Bolezen zobne pulpe

doc. dr. Igor Potočnik, dr. dent. med.
doc. dr. Igor Potočnik, dr. dent. med. (Foto: Diana Anđelić)

Granulom

O zdravljenju bolezni zobne pulpe − laično jim pravimo granulom − smo se pogovarjali s specialistom endodontije iz zasebne prakse, doc. dr. Igorjem Potočnikom, dr. dent. med. Žal je v Sloveniji še malo specialistov endodontije, saj je bila specializacija iz endodontije v Sloveniji uvedena šele pred nekaj leti.

Endodontija je veda o nastanku in zdravljenju bolezni zobne pulpe. Zdravljenje obolenj zobne pulpe je v zobozdravniških ordinacijah dokaj pogosto. Večino primerov lahko ozdravi splošni zobozdravnik, bolj zapletene primere pa pošlje v obravnavo specialistu endodontu.

Znaki obolenja

Izraz periapikalno vnetje je splošen izraz za več histološko različnih tipov obolenj zobne pulpe in njihove posledice. "Najpogostejši razlog za obolenje zobne pulpe," pravi sogovornik, "je nezdravljeni karies, ki prodre do pulpe." Na prisotnost bakterij v karioznem procesu se zobna pulpa odzove z vnetjem, imenovanim pulpitis. Pulpitis pogosto poteka neboleče, občasno lahko občutimo le bolečino ob hladnih ali vročih dražljajih.

Če tako stanje traja, vneta pulpa počasi začne odmirati. Ko pulpa dokončno odmre, se okuži z bakterijami, ki so prisotne v ustni votlini in karioznem procesu. Bakterije iz zobne krone po koreninskih kanalih počasi prodirajo naprej, v korenino, in ko dosežejo vršiček korenine, lahko izstopijo v okoliška zdrava obzobna tkiva, kjer spet povzročijo vnetje. Zdrava kost ob vršičku korenine se zaradi vnetja resorbira (raztopi), prostor pa zapolni vnetno granulacijsko tkivo.

Zato takšnemu vnetju v laičnem jeziku pravimo granulom. Na rentgenski sliki ga je videti kot temno liso ob vršičku korenine. Zanimiva lastnost odmiranja zobne pulpe je, da v večini primerov poteka neboleče, razloži dr. Potočnik in doda: "Samo v redkih primerih pride do akutnega poslabšanja, ki ga spremlja močna bolečina, včasih tudi oteklina. Zato so redne kontrole pri zobozdravniku edina možnost, da bolezni zobne pulpe odkrijemo pravočasno. Žal se bolniki vse prevečkrat oglasijo pri nas šele takrat, ko nastopijo težave."

Granulom je kronično bakterijsko žarišče

Bakterije, ki so okužile odmrlo zobno pulpo, so v večini primerov zamejene v koreninskih kanalih. Zato je takšno vnetje lokalno omejeno in se ne prenaša iz zoba na zob. Če takšnega zoba ne zdravijo, se lahko razmnožijo do te mere, da občasno izstopijo v zdrava obzobna tkiva in celo v krvni obtok. Obstaja torej teoretična možnost, da bakterije vplivajo tudi na druge organe v telesu.

Znanstvenih dokazov za tako trditev še ni veliko, v zadnjem času pa jih je vse več. Znano je, da bolezni zobne pulpe utegnejo vplivati na nekatera dermatološka obolenja, najbolj ogroženi pa so srčni bolniki oziroma bolniki z umetnimi srčnimi zaklopkami. To področje je bolj raziskala parodontologija, veda, ki se ukvarja z boleznimi obzobnih tkiv. Znano je, da lahko parodontalna bolezen povzroči tudi zmanjšano porodno težo novorojenčkov.

Pregled pri zobozdravniku

Splošni zobozdravnik lahko že na osnovi diagnostične RTG-slike oceni, ali bo zdravljenje korenine preprosto ali zahtevno. Glede na izkušnje in opremljenost ordinacije za zahtevna koreninska zdravljenja se odloči, ali bo zob zdravil sam, ali pa bo bolnika napotil k specialistu endodontu.

"Pri kliničnem pregledu največkrat najdemo kariozni proces na zobni kroni," razlaga dr. Potočnik, "lahko pa gre tudi za sekundarni karies pod plombo ali protetično prevleko zoba. Izjemoma gre za intaktne zobe; običajno ugotovimo etiologijo poškodbe v preteklosti." Naslednji korak je določanje vitalitete zoba, kar izvedejo z diagnostičnimi testi: odziv zoba na električni dražljaj ter na vroč in hladen dražljaj.

 Za natančno diagnozo je vedno potrebna diagnostična RTG-slika zoba, za katerega se sumi ali že ve, da ima obolenje zobne pulpe. Določitev takega zoba je včasih težavna, zlasti v primerih, ko je obolenje pulpe v zgodnji fazi (zato posledice vnetja še niso vidne na RTG-sliki) ali pa je prizadetih več zob hkrati.

Zdravljenje vnete žive pulpe …

Endodontsko zdravljenje delijo v dve večji skupini.

V prvo skupino spada zdravljenje zob z živo vneto pulpo oziroma zdravljenje živih zob. V drugo skupino spada zdravljenje že odmrle vnete pulpe oziroma mrtvih zob. Ko vnetje zobne pulpe doseže določeno stopnjo, zoba ni več možno ozdraviti zgolj z odstranitvijo kariesa in s plombo. Zobno pulpo je treba v celoti odstraniti iz zobne krone in koreninskih kanalov. Ker velja, da živa pulpa − kljub vnetju − še ni okužena z bakterijami, je možno endodontsko zdravljenje takšnega zoba opraviti med enim samim obiskom. Poseg vedno opravijo v lokalni anesteziji. Po odstranitvi zobne pulpe iz koreninskih kanalov in ustrezni pripravi kanalov prazen prostor zapolnijo s posebej za to prirejeno biokompatibilno naravno smolo (gutaperča).

Pri tem igrata odločilno vlogo natančna odstranitev zobne pulpe in zatesnitev koreninskih kanalov. "Če zobna pulpa ni v celoti odstranjena iz koreninskih kanalov ali pa je polnitev koreninskih kanalov prekratka/ne dovolj tesna, je možnost za neuspeh zdravljenja večja," poudari dr. Potočnik. Sicer velja, da ima endodontsko zdravljenje zob z živo vneto pulpo zelo dobro prognozo; uspešnost specialistične obravnave presega 95 odstotkov.

… in mrtve pulpe

Če je zobna pulpa že odmrla, je namen zdravljenja – poleg odstranitve mrtve pulpe – predvsem odstranitev bakterij, ki so že okužile mrtvo pulpo. Pomembna je natančna odstranitev vseh delov mrtve pulpe po celotni dolžini in širini koreninskih kanalov. Po sogovornikovih besedah je to opravilo zamudno in težavno pri zobeh z več koreninskimi kanali, ki se utegnejo med seboj prepletati, in v primeru ukrivljenih zobnih korenin.

 Dodatno težavo pomeni možnost naselitve bakterij v dentinskih kanalih. Struktura korenine ni enotna amorfna masa, sestavlja jo tudi na tisoče zelo drobnih kanalčkov in komunikacij koreninskega kanala z obzobnim tkivom, ki pa so dovolj veliki, da jih bakterije lahko okužijo, obenem pa predrobni, da bi jih dosegli z instrumenti. Zato si pri zdravljenju pomagajo z baktericidnimi tekočinami za izpiranje, po končanem instrumentiranju pa v korenino vstavijo protibakterijsko zdravilo.

Endodontskega zdravljenje "mrtvih" zob praviloma ni mogoče opraviti med enim samim obiskom. Pri naslednjem obisku iz koreninskih kanalov odstranijo zdravilo in koreninske kanale zapolnijo enako kot pri zdravljenju zob z živo vneto pulpo. Za uspešnost zdravljenja sta odločilni natančna odstranitev bakterij iz koreninskih kanalov ter natančna in zlasti tesna polnitev. Zatesnijo ga tako natančno, da ni več prostora za bakterije, ki bi lahko povzročile neuspeh zdravljenja.

Pri zdravljenju uporabljajo posebne instrumente

Pri koreninskem zdravljenju uporabljajo več vrst instrumentov. Ročni so običajno jekleni. Ti instrumenti so videti kot drobna, svedrasto oblikovana igla, njihov namen pa je prodiranje v globino koreninskega kanala.

 Drugi tip instrumentov so pilice, s katerimi odstranijo mrtvino in bakterije iz koreninskega kanala. Slabost teh instrumentov je, da so razmeroma togi in slabo sledijo ukrivljenim koreninskim kanalom.

"Zato v sodobni endodontiji uporabljamo instrumente, izdelane iz nikelj-titanove zlitine, ki je izredno prožna in lahko sledi ukrivljenosti koreninskega kanala. Zaradi mehanskih lastnosti nikelj-titanove zlitine take instrumente uporabljamo ob pomoči posebnega stroja. Uspešno delo zahteva dodatno izobrazbo, cena teh instrumentov pa je v primerjavi z ročnimi visoka. V sodobni specialistični endodontiji uporabljamo še različne ultrazvočne aparate za širjenje in izpiranje koreninskega kanala, v zadnjem času pa tudi operativni mikroskop. Zato je koreninsko zdravljenje zamudno, naporno in drago delo," pove dr. Potočnik.

Uspešnost koreninskega zdravljenja

Osnovno načelo v zobozdravstvu je ohranitev vsakega zoba, ki ga je mogoče tako ali drugače ozdraviti. Veda o koreninskem zdravljenju je v zadnjih petnajstih, dvajsetih letih naredila ogromen napredek, zato je v današnjem času puljenje zob zaradi bolezni pulpe (granuloma) redko potrebno. Uspešnost koreninskega zdravljenja je več kot 90-odstotna.

Pri neuspešnem endodontskem zdravljenju lahko koreninsko zdravljenje ponovijo ali pa ga nadaljujemo s kirurškimi metodami. Dr. Potočnik razloži: "Odstranimo lahko vršiček korenine, kjer so največkrat bakterije, ki nam jih med zdravljenjem ni uspelo odstraniti. Pri večkoreninskih zobeh pa lahko v nekaterih primerih celotno bolno korenino ločimo od zoba in jo izpulimo, preostale zdrave korenine pa pozneje protetično oskrbimo."

Mrtev ozdravljen zob ni manjvreden od živega

Sodeč po raziskavah je življenjska doba ozdravljenega zoba tako rekoč enakovredna živemu. Zob, ki potrebuje koreninsko zdravljenje, ima že pred začetkom zdravljenja dokaj prizadeto zobno krono. Domnevno krušljivost zobne krone zdravljenega zoba gre v večji meri pripisati šibkosti preostalih struktur zobne krone, ki nosijo plombo, kot pa spremembam strukture zoba zaradi izgube zobne pulpe. "Zato po končanem koreninskem zdravljenju takšnega zoba pogosto ni možno plombirati; zobno krono je treba nadomestiti s protetično, največkrat keramično zobno krono. Korektno ozdravljen zob ni manjvreden živemu zobu," poudari dr. Potočnik.

Vnovično zdravljenje neuspešno zdravljenih zob

Če koreninsko zdravljenje ni uspešno, je mogoče zdravljenje ponoviti. Najprej je treba odstraniti prejšnjo polnitev, nato pa še odkriti in odstraniti vzrok neuspeha prvega zdravljenja. Največkrat so to neinstrumentirani deli (ukrivljenega) koreninskega kanala na vršičku korenine. Tudi mikrobiološka situacija se pri takih zobeh razlikuje.

V koreninskih kanalih je najti bolj rezistentne seve bakterij, kar pomeni dodatno težavo pri vnovičnem zdravljenju. To je tip zoba, ki je bil v preteklosti obsojen na puljenje. Z današnjim znanjem in tehnologijo je možno uspešno ozdraviti tudi velik delež takšnih zob. Zaradi opisanih težav je uspešnost nekoliko manjša kot pri prvem endodontskem zdravljenju, vendar na specialistični ravni dosega približno 70-odstotno uspešnost.