Zdravila na zatožni klopi

prof. dr. Saša Markovič, dr. med.
prof. dr. Saša Markovič, dr. med. (Foto: Diana Anđelić)

Revmatske bolezni

Revmatične bolezni so kronične, zato zahtevajo redno zdravljenje, ki v večini primerov traja do konca življenja. Vnetni revmatizem zdravimo z učinkovitimi, vendar zelo močnimi nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR), ki imajo izrazito močne in hude neželene učinke. Tako se bolniki z revmatičnimi obolenji zaradi hudih zapletov v prebavilih, ki so posledica zdravil, pogosto znajdejo v bolnišnici, na gastroenterološkem oddelku. Prof. dr. Saša Markovič, dr. med., predstojnica Kliničnega oddelka za gastroenterologijo Kliničnega centra v Ljubljani, se s takšnimi bolniki srečuje tako rekoč vsakodnevno. Z njo smo se pogovarjali o neželenih učinkih zdravljenja z NSAR.

Kateri so najpogostejši zapleti oziroma neželeni učinki zdravljenja revmatičnih bolezni z NSAR?
Najhujši neželeni učinki zdravljenja bolnikov z NSAR se kažejo na zgornjih prebavilih. Vsekakor so na prvem mestu krvavitve, sledijo jim razjede oziroma ulkusi na želodcu, v manjši meri pa tudi perforacije (predrtje želodčne stene). Perforacije internisti ne vidimo pogosto, saj je zaradi posledičnega peritonitisa (vnetja potrebušnice) izrazito kirurško urgentno stanje, zato bolnike takoj napotijo h kirurgu.

Kakšna je klinična slika krvavitev?
Krvavitev iz zgornjih prebavil se najpogosteje kaže kot bruhanje krvi, poleg tega bolnik odvaja smolnato blato, ki je skoraj katranaste barve. Včasih je pri manj močnih krvavitvah v blatu vidna le manjša količina krvi, v nekaterih primerih pa krvi v blatu sploh ni opaziti; dokažemo jo lahko samo z laboratorijskimi testi.

Kakšni so znaki ulkusa?
Ulkus se običajno kaže povsem asimptomatsko. Ljudje so prepričani, da ulkus povzroča močne bolečine. Boli že, vendar ne bolnikov, ki se zdravijo z NSAR. V 80 odstotkih primerov bolniki ne čutijo bolečin, saj NSAR delujejo tudi protibolečinsko, zato bolniki dolgo sploh ne vedo za svoje težave. Resnosti težav se zavejo šele tedaj, ko ulkus zakrvavi.

Kako zdravite tovrstne zaplete?
Bolniki, ki pridejo k nam, so zaradi izgube krvi običajno v šoku, zato jih najprej priključimo na infuzijo. Naslednji korak je postopek, imenovan gastroskopija. Z tem endoskopskim postopkom pregledamo zgornja prebavila in skušamo krvavitev zaustaviti tako, da krvavečo žilo s posebno iglo zakrknemo. Bolnika še nekaj dni opazujemo v bolnišnici, nato gre domov. Včasih krvavitev ustavi že ena gastroskopija, včasih pa ne zadoščajo niti trije postopki. V takem primeru bolnika napotimo v nadaljnjo kirurško oskrbo. Včasih jim moramo dati transfuzijo, poleg tega pa še zdravila za blažitev učinkov premočnega delovanja želodčne kisline.

Ti postopki se sicer zdijo preprosti, vendar moram povedati, da še zdaleč ni tako. Revmatični bolniki, ki jih sprejmemo na naš oddelek zaradi stranskih učinkov jemanja NSAR, so večinoma starejši. Poleg tega imajo mnogi med njimi težave s srcem ali strjevanjem krvi. Ker se krvavitev ne ustavi, jih priključimo na transfuzijo, nato pa nekaj dni preživijo na intenzivni negi. Pri takšnih bolnikih se med ležanjem pogosto razvijejo dodatni zapleti, kot sta pljučnica in prehodna ledvična odpoved, zaradi katerih lahko ostanejo pri nas tudi do tri tedne ali celo več.

Je gastroskopija boleč postopek?
Boleč ne, vendar je za bolnika dokaj neprijeten.

Kaj svetujete bolnikom ob odpustu?
Ob odpustu jim damo natančna navodila, ki jih seznanijo s tem, kako naj ravnajo naprej in predvsem, kako naj jemljejo zdravila. Če so pred pojavom zapletov jemali NSAR, jim svetujemo, naj jih opustijo in se s svojim zdravnikom dogovorijo za drugo zdravilo. Dnevno jemanje namreč za polovico zmanjša možnost nastanka zapletov. Če si bolniki to lahko privoščijo, jim svetujemo nova, enako učinkovita in predvsem veliko varnejša zdravila, koksibe.

Težava je v tem, da je pozitivni učinek varnejših zdravil na prebavila lahko manjši, če bolnik sočasno jemlje antikoagulantno zdravilo, ki mu ga je predpisal kardiolog zaradi težav s srcem. Prav zaradi součinkovanja posameznih zdravil je nujno, da je bolnik nenehno pod temeljitim zdravniškim nadzorom. Seveda je pomembno, da tudi zdravnik natančno ve, katera zdravila in v katerih kombinacijah lahko predpiše bolniku.

Menite, da se zdravniki - v mislih imam zlasti splošne - dovolj zavedajo nevarnih neželenih učinkov NSAR?
Sodeč po številu zapletov menim, da ne povsem, vendar pričakujem, da se bo položaj sčasoma izboljšal. Sama sem pripravila več kot dvajset predavanj o tej temi za splošne zdravnike, poleg tega smo jim gastroenterologi pripravili posebno izobraževanje na vsakoletnih Tavčarjevih dnevih. Vse to z namenom, da bi se splošni zdravniki bolje poučili o neželenih učinkih NSAR in se zavedali vseh možnih zapletov na zgornjih prebavilih pri revmatičnih bolnikih.

Vseeno se moram postaviti v bran zdravnikom in poudariti, da bolniki svojega zdravljenja vse prevečkrat ne jemljejo dovolj resno, oziroma si ga "predpisujejo" kar sami. Samovoljno in brez vednosti svojega izbranega zdravnika zvišujejo ali znižujejo predpisani odmerek zdravila, ga za krajši čas opustijo, nato pa ga nenadoma vzamejo veliko preveč. Predpisano zdravilo pogosto na lastno pest kombinirajo z drugim, povsem napačnim. Dogaja se, da vzamejo zdravila, ki jim jih je dal sosed, ne da bi vedeli, kaj sploh jemljejo. Takšna samovolja je nevarna in lahko pripelje do nadvse resnih zapletov.

Ali je zaplete mogoče preprečiti?
Zagotovo. Nekaj razlogov sem pravkar naštela. Z medicinskega vidika je najučinkovitejše preprečevanje, zdravljenje z varnejšimi NSAR oziroma koksibi ali z že omenjenimi inhibitorji protonske črpalke. Inhibitorji protonske črpalke so sodobna zdravila za zdravljenje razjed. Seveda se zastavi vprašanje, komu jih predpisati. Zagotovo bi jih morali preventivno dobivati vsi bolniki, ki so starejši od 65 let, tisti, ki imajo v anamnezi razjedo ali krvavitev, bolniki s kroničnimi boleznimi ter bolniki, ki morajo redno jemati tudi kortikosteroide in antikoagulante (zdravila proti strjevanju krvi). Z vsakodnevnim jemanjem inhibitorjev protonske črpalke se pri takšnih bolnikih tveganje za razvoj zapletov zmanjša za polovico.

Koliko zapletov, povezanih z jemanjem NSAR, obravnavate vsako leto?
Povsem natančnih podatkov nimamo, zato se pri ocenah opiramo na ZDA in države Evropske unije. Oglejmo si številke, povezane z jemanjem NSAR in s posledičnimi zapleti. V ZDA približno dvajset milijonov ljudi vsak dan jemlje NSAR, ki jih je predpisal zdravnik, kar nanese približno 26 milijard tablet na leto. Ker je v Ameriki mogoče številna zdravila kupiti tudi v prosti prodaji, je ta številka najbrž še veliko višja. Stroški za predpisana zdravila znašajo približno 2,5 milijarde dolarjev. V EU je slika zelo podobna. V Sloveniji je leta 1999 po zdravnikovem navodilu vsak dan jemalo NSAR 106.600 ljudi, kar je stalo približno deset milijonov dolarjev. Če vemo, da od vseh ljudi, ki jemljejo tovrstna zdravila, zaplete utrpi od 15 do 30 odstotkov, od tega je od dva do štiri odstotke resnih zapletov, to pomeni, da vsako leto sprejmemo približno 4200 ljudi z zapleti v zgornjih prebavilih, ki so posledica rednega jemanja NSAR.

Kakšna je povprečna starost teh bolnikov in kakšna je smrtnost zaradi tovrstnih zapletov?
Bolniki so v povprečju stari 73 let. Smrtnost zaradi tovrstnih zapletov se giblje med desetimi in dvajsetimi odstotki, kar pomeni, da v Sloveniji vsako leto verjetno umre od 40 do 80 bolnikov.

Ste pri teh bolnikih opazili morebitne povezave z nastankom raka na prebavilih?
Ne, tovrstnih povezav nismo opazili. Celo nasprotno, pri bolnikih, ki so dalj časa uživali NSAR, so opazili nižjo obolevnost za rakom na debelem črevesju in danki. Študije o NSAR kot sredstvom za preprečevanje raka na debelem črevesju in danki pa so morali prekiniti prav zaradi škodljivih učinkov na zgornja prebavila. Škodljivost zdravila je bila žal večja od koristi. Trenutno potekajo v ta namen raziskave s koksibi.

Kolikšni pa so stroški zdravljenja teh zapletov?
V ZDA, kjer izračunajo prav vse, so ugotovili, da so stroški zdravljenja neželenih učinkov jemanja NSAR že presegli stroške zdravljenja z zdravili; znašajo namreč od 1,5 do 4 milijarde dolarjev. V Evropski uniji ti stroški dosegajo 1,5 milijarde dolarjev, pri nas pa, če upoštevamo ta razmerja, približno deset milijonov dolarjev.
Peter Preskar

Peter Preskar dr. med. spec. oftalmolog

Pavle Košorok

prof. dr. Pavle Košorok dr. med. spec. kolorektalne medicine

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki