Uspešno presejanje - manj smrti zaradi raka

prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med., spec. epidemiologije
prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med., spec. epidemiologije (Foto: Diana Anđelić)

Prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med., o presejalnih programih v Sloveniji

Prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med., spec. epidemiologije, vodja epidemiologije in registra raka pri Onkološkem inštitutu v Ljubljani ter predsednica državnega programa Zora za zgodnje odkrivanje raka na materničnem vratu, v pogovoru za Vivo razlaga pomen presejalnih programov ter predstavlja podatke o njihovi uspešnosti v Sloveniji in primerjavo z najrazvitejšimi evropskimi državami.


Kaj je najpomembnejši cilj vseh presejalnih programov, ki potekajo v Sloveniji?

Osnovni cilj vseh presejalnih programov za raka je zmanjšati umrljivost zaradi te bolezni. To je javnozdravstveni ukrep, ki temelji na znanstvenih dokazih, da je mogoče z nekaterimi preprostimi preiskavami odkriti sumljive spremembe, še preden ljudem povzročajo težave, ki jih pripeljejo do zdravnika, jih z nadaljnjimi diagnostičnimi postopki potrditi in zdraviti tako učinkovito, da človek zaradi bolezni ne umre.

Raziskave so pokazale, da je možno z uspešnimi presejalni programi zmanjšati umrljivost za rakom materničnega vratu za 80 do 90 odstotkov, za rakom dojk za 25 do 30 odstotkov ter za rakom debelega črevesa in danke za 20 odstotkov – seveda med tistimi, ki se redno udeležujejo presejalnih pregledov.

Kakšna je opredelitev presejalnega programa?

Presejanje za raka pomeni rabo karseda preprostih preiskav, ki med ljudmi brez kliničnih težav odkrijejo tiste, pri katerih obstaja velika verjetnost, da imajo predstopnje ali začetno stopnjo raka, takšno, ki še ne povzroča kliničnih težav (denimo pri raku dojk v fazi, ko ne zdravnik ne ženska še ne more zatipati bulice). V angleščini tovrstnemu odkrivanja raka pravijo screening, v slovenščini pa se uveljavlja prevedek presejanje, saj tovrstne preiskave izmed navidez zdravih ljudi kot s sitom izločijo tiste, ki bi utegnili biti bolni. V bistvu gre za preventivne preglede. Nobena od presejalnih preiskav ne ponudi končne diagnoze, saj presejalna preiskava samo odkriva tiste, pri katerih so smiselne in potrebne dodatne diagnostične preiskave.

Ali je presejanje namenjeno samo posameznemu segmentu populacije?

O tem, ali bi bilo smiselno opraviti katero od presejalnih preiskav, se lahko vsakdo posvetuje s svojim zdravnikom, ki mu po presoji, ali sodi v ogroženo skupino, lahko svetuje preiskavo. Temu pravimo tudi individualno presejanje. V ogrožene skupine sodijo vsi, za katere vemo, da nanje deluje kateri od znanih dejavnikov tveganja. Pri raku dojk je to denimo družinska obremenitev v prvem kolenu. Pri večini rakov pa je najpomembnejši dejavnik tveganja starost, saj zboli tudi veliko tistih, ki niso bili izpostavljeni nobenemu od drugih znanih dejavnikov tveganja. Zato je pri odločitvi o tem, ali uporabiti presejalni test ali ne, najpomembnejši dejavnik preiskovančeva starost. Slaba plat individualnega presejanja je v tem, da je večinoma pregledan le manjši, zdravstveno ozaveščeni del ljudi, ki redno obiskujejo zdravnika, zato je njegov učinek na zdravje celotnega prebivalstva majhen.

Kako presejanje poteka v praksi?

Organizirane presejalne preiskave v večjih skupinah prebivalstva imenujemo populacijsko presejanje. Na preiskave vabimo skupine ljudi bodisi z osebnimi vabili bodisi z oglaševanjem v sredstvih javnega obveščanja. Presejanje je smiselno, ko gre za rake, ki so pogosti, ki jih je mogoče preprosto odkriti in z znanimi načini dobro zdraviti, zaradi česar je možno zmanjšati umrljivost za njimi v celotnem prebivalstvu, če se le večina povabljenih odzove vabilu na preiskavo.

Presejanje je treba razlikovati od diagnostike, ki je v domeni klinične medicine, saj presejalni testi praviloma niso diagnostični. Predvsem pa je pomembno, da je za zmanjšanje umrljivosti treba pregledati pretežni del (vsaj 70 %) ciljne skupine. Zato mora biti presejanje organizirano, prebivalstvo pa na pregled večinoma povabimo z osebnimi vabili.

Zakaj so presejalni programi možni samo za nekatere vrste rakov?

Žal za vse rakave bolezni še ne poznamo učinkovitih testov, ki bi omogočili pravočasno odkrivanje predrakavih in začetnih rakavih sprememb. Presejanje tudi ni smiselno, če ni učinkovitih metod zdravljenja ali če je bolezen tako redka, da bi bilo nesmiselno pregledovati vse ciljno prebivalstvo, saj bi s tem povzročili več škode kot koristi.

Zavedati se je treba, da v presejanje vstopajo zdravi ljudje, zato je pri uvajanju presejanja toliko pomembneje, da nas vodi osnovno etično načelo, po katerem ne smemo povzročati več škode kot koristi.

Torej obstajajo tudi neželeni učinki presejanja?

Iskanje raka pri velikem številu ljudi, od katerih mnogi (večina) sploh ne bodo zboleli ali umrli za rakom, ima namreč tudi slabo plat: če drugega ne, lahko povzroči čezmerno zaskrbljenost ob misli na morebitno bolezen, poleg tega je lahko preiskava neprijetna ali boleča. Kot večina medicinskih preiskav imajo tudi presejalne nekaj napačno pozitivnih in napačno negativnih rezultatov. Njihov delež je resda majhen, toda če je rezultat napačno negativen, lahko preiskovancu zagotovimo, da je zdrav, v resnici pa že ima začetno bolezen, na katero ne bo dovolj pozoren. Napačno pozitivni rezultati pa po nepotrebnem povzročajo zaskrbljenost in nepotrebne nadaljnje preiskave. Večkratni lažni alarmi lahko preiskovance odvrnejo od nadaljnjega udeleževanja presejanja, s tem pa utegnejo zamuditi prav pregled, s katerim bi jim pravočasno odkrili morebitno bolezen. Prav zato je pri presejanju pomembna vrhunska kakovost, ki zagotavlja karseda majhen delež napačnih izvidov, vsi udeleženci pa morajo biti seznanjeni s prednostmi in slabostmi udeležbe v presejanju.

Možni neželeni stranski učinki presejanja so nepotrebne preiskave v primeru napačno pozitivnih rezultatov, prediagnosticiranost (zdravljenje manj agresivnih oblik raka, ki neodkrite ne bi nikoli povzročale kliničnih težav) in nepotrebno zdravljenje, stranski učinki nepotrebnih diagnostičnih preiskav in nepotrebnega zdravljenja, zgrešeni primeri in neustrezna obravnava primerov, odkritih v presejanju.

Kako potekajo presejalni programi drugod po Evropi in svetu?

Presejanje je organizirano na različne načine: ponekod vabijo na preiskave zdravniki z osebnimi vabili, ponekod je vabljenje organizirano centralno, ponekod pa osebnih vabil sploh ne poznajo in udeležbo na pregledih samo oglašujejo v sredstvih javnega obveščanja. V ZDA zavarovalnice ponujajo zavarovancem različne preglede. Ponekod so brezplačni oziroma jih plačujejo zavarovalnice, drugod jih plačujejo udeleženci sami.
Decembra 2003 je Svet EU sprejel priporočila o presejanju za raka, ki države članice obvezujejo, da začnejo uvajati priporočene ukrepe in najpozneje v štirih letih poročajo o njihovi uvedbi.

Državam članicam je priporočil, naj uvedejo naslednje presejalne programe:

1.    Pregledovanje celic v brisu materničnega vratu oziroma test PAP za ugotavljanje predrakavih sprememb na materničnem vratu naj se ne začne pred dvajsetim letom starosti in ne pozneje kot po tridesetim letu starosti.
2.    V skladu z evropskimi priporočili o zagotavljanju kakovosti je treba mamografsko presejanje za odkrivanje raka dojk opraviti pri ženskah v starosti od 50 do 69 let.
3.    Test blata na prikrito krvavitev za odkrivanje raka debelega črevesa in danke je treba opraviti pri moških in ženskah v starosti od 50 do 74 let.

Svet EU ni priporočil tudi intervalov, v katerih naj bi ponavljali presejalne preiskave. Odločitev o tem je prepustil posameznim državam. Toda na osnovi izsledkov raziskav po svetu je mogoče določiti primerni interval, v katerem je treba ponavljati presejalne preiskave, da se pokaže njihov končni učinek, zmanjšanje umrljivosti. Te intervale so zapisali v leta 2003 prenovljenem Evropskem kodeksu proti raku.

Evropski kodeks proti raku priporoča, naj države v okviru zagotovljenega zdravstvenega varstva uvedejo naslednje presejalne preiskave:

1.    pregledovanje celic v brisu materničnega vratu vsako peto leto pri ženskah po 25. letu starosti,
2.    mamografski pregled dojk vsako tretje leto pri ženskah po 50. letu starosti,
3.    pregled blata na prikrito krvavitev vsako drugo leto pri moških in ženskah po 50. letu starosti.

Ko gre za vse druge preiskave, pa strokovnjaki, ki so pripravljali Evropski kodeks, menijo, da jih ne bi smeli izvajati v okviru rednega zdravstvenega varstva, če pa že, naj se izvajajo kot raziskovalni programi, ki bodo šele ovrednotili vpliv tovrstnih preiskav na zdravje prebivalstva.

Marijana Jazbec

mag. Marijana Jazbec poklicna grafologinja analiza pisave

Postavi vprašanje

Lea Lukšič

Dr. Lea Lukšič prehranska terapevtka, nutricionistka, raziskovalka

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki