Klinična prehrana kot medicinska terapija

Nada Rotovnik Kozjek, dr. med.
Nada Rotovnik Kozjek, dr. med. (Foto: Osebni arhiv)

Mag. Nada Rotovnik Kozjek, vodja Enote za klinično prehrano pri Onkološkem inštitutu

"Raziskave iz devetdesetih let prejšnjega stoletja so pokazale, da je zdravljenje podhranjenih rakastih bolnikov manj uspešno. DeWys je v raziskavi, ki sega v davno leto 1980, ugotovil, da je izguba telesne teže negativen prognostičen dejavnik pri zdravljenju s kemoterapijo. Bolnik, ki je izgubil deset odstotkov telesne teže, ima slabše možnosti za ozdravitev kot bolnik s podobnim rakom, ki ni shujšal. Številne poznejše raziskave so pokazale, da pri podhranjenih bolnikih z rakom pri zdravljenju pogosteje prihaja do zapletov, da se slabše odzivajo na specifično terapijo, pa tudi njihovo preživetje je krajše. Zdravljenje rakastih bolezni je vse učinkovitejše in seveda tudi agresivnejše do telesa, zato je zdaj še posebno pomembno, da so bolniki med zdravljenjem deležni ustrezne prehranske podpore, saj jih tako lahko veliko učinkoviteje zdravimo," je uvodoma poudarila Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., vodja Enote za klinično prehrano pri Onkološkem Inštitutu.

Kdaj je nastala potreba po ustanovitvi posebne enote, ki se ukvarja izključno s prehrano bolnikov z rakom? Koliko časa je minilo do odprtja Oddelka za klinično prehrano rakavih bolnikov na Onkološkem inštitutu v Ljubljani?
V zadnjih letih se je stroka klinične prehrane zelo razvila. Raziskave presnovnih sprememb pri kroničnih boleznih so omogočile razvoj strokovnih priporočil za prehransko podporo bolnikov po kriterijih z dokazi podprte medicine, pravi Rotovnik Kozjek. "To pomeni, da so spoznanja in priporočila za prehrano bolnikov z rakom enakovredna drugim oblikam medicinske terapije. Bolnikom z rakom priporočamo ustrezno prehrano na enaki osnovi kot druge metode medicinske terapije; klinična prehrana je postala enakovredna medicinska stroka." Ta stroka je v zahodnih državah dokaj razvita. V evropskih državah že nekaj let obstaja specializacija iz klinične prehrane, znanje s področja klinične prehrane kot subspecialistično znanje pa najpogosteje uporabljajo gastroenterologi, kirurgi in endokrinologi.

V Sloveniji zamujamo s strokovnim razvojem prehranske podpore rakastih bolnikov. Že leta 2004 so na Onkološkem inštitutu opravili raziskavo o tem, kolikšen delež bolnikov z rakom potrebuje prehransko obravnavo. Raziskava je jasno pokazala da je prehransko ogroženih približno 85 odstotkov bolnikov, ki so bili hospitalizirani na Onkološkem inštitutu, prehransko obravnavo pa je potrebovalo 45 odstotkov bolnikov z rakom. Te številke so jasno pokazale, da se pri bolnikih prehranske težave pokažejo, še preden zelo shujšajo in nanje postanejo pozorni. Večina bolnikov s prehranskimi težavami je imela še normalno težo ali pa so bili celo predebeli. Zelo suhih bolnikov, takšnih z indeksom telesne mase pod 20, je bilo samo nekaj odstotkov. Te številke so pokazale, da imajo slovenski rakasti bolniki enake prehranske težave kot rakasti bolniki v drugih državah, saj so tamkajšnje študije prikazale podobne številke. Zato smo predlagali, da po vzoru teh držav ustanovimo oddelek za klinično prehrano, kar se je zgodilo lani. Dodati moram, da bi bila zamuda še veliko večja, če vodstvo inštituta ne bi bilo dokaj naklonjeno reševanju tega problema.

Oddelek strokovno vodite vi. Kako, da ste se odločili za področje klinične prehrane, saj vemo, da ste specialistka anesteziologinja?
Razlogov za to je več. Med najpomembnejše najbrž spada dejstvo, da je anesteziologom, ki delamo tudi na oddelkih za intenzivno terapijo, prehranska podpora bolnikov strokovno dokaj blizu. Postopoma sem poglabljala svoje znanje o presnovnih spremembah pri kritično obolelih. Strokovna spoznanja o tem, kaj se dogaja s presnovo, ko v telo vnašamo hranila, so namreč izredno vznemirljiva, saj odkrivajo osnovne zakonitosti delovanja telesa. Na številnih strokovnih izpopolnjevanjih sem pridobila znanja o tem, kako pomembno je, da je telo v stanju presnovnega stresa deležno ustreznega vnosa hranil. Sliši se nenavadno, toda veliko sem naučila med študijem športne klinične prehrane, ki se ukvarja s presnovno podporo oziroma vnosom hranil v povezavi s športno dejavnostjo.

Tudi intenzivni telesni napori lahko v telesu povzročijo bolezenski stres. Zaradi zavesti, da je v slovenski medicini tovrstna strokovna obravnava nujna tudi pri odraslih bolnikih, sem si v zadnjih letih skupaj s sodelavci nadvse prizadevala, da bi ta znanja prenesli v klinično prakso. Nekaj pa je k temu prispevalo dejstvo, da so slovenski bolniki tudi zaradi našega, zdravniškega, neznanja prepuščeni šušmarjem in se pogosto nimajo kam zateči po strokoven nasvet. V Sloveniji tudi nismo imeli strokovno vzpostavljenega sistema za zdravljenje odpovedi prebavil z umetno prehrano na domu, kar je v tujini že dolgoletna praksa.

Koliko ljudi je dejavno vključenih v ambulantno obravnavo?
V Enoti za klinično prehrano pri Onkološkem inštitutu poleg mene delujejo še diplomirana medicinska sestra Laura Petrica, ki skrbi za usklajevanje umetne prehrane bolnikov na domu, poleg tega pa pomaga pri obravnavi bolnikov v ambulanti za klinično prehrano. Tu so še trije klinični dietetiki, Denis Mlakar Mastnak, Brigita Avramovič Brumen in Mateja Lušnic, ki se dejavno vključujejo v ambulantno in bolnišnično obravnavo bolnikov. Ob tem želim poudariti, da je prehranska obravnava izrazito multidisciplinarna stroka; vsak člen v verigi prehranske obravnave je za bolnika enako pomemben.

Kako poteka delo v vaši enoti?
V Enoti za klinično prehrano pri Onkološkem inštitutu izvajamo tako bolnišnično kot ambulantno dejavnost. Obravnavamo bolnike Onkološkega inštituta, pa tudi vse, ki jih lečeči zdravnik ali kak drug specialist napoti na prehransko obravnavo. Poleg onkoloških bolnikov obravnavamo bolnike z obolenji, ki utegnejo pripeljati do odpovedi prebavil, zaradi česar potrebujejo umetno prehrano, bolnike z diabetesom na inzulinski črpalki, bolnike s putiko, celiakijo … Pri delu z rakavimi bolniki moramo obvladati vsa ta znanja o presnovnih spremembah, saj imajo pogosto še pridružene bolezni.

Bolnik najprej obišče kliničnega dietetika v posvetovalnici za prehrano (ambulantna obravnava) ali pa ga klinični dietetik obišče na bolnišničnem oddelku Onkološkega inštituta (bolnišnična obravnava). Klinični dietetik po pogovoru z bolnikom sestavi prehransko anamnezo ter oceni njegovo prehransko stanje in prehransko ogroženost. Ko ugotovi, katere prehranske in druge težave ima bolnik, ob pomoči ocene bolnikovega jedilnika presodi, koliko energije in hranil je bolnik zaužil v zadnjem tednu. Nato se vključi zdravnik strokovnjak za klinično prehrano, ki opravi podroben prehranski pregled, oceni izvide krvi, upošteva meritve sestave telesa, pregleda bolnikovo medicinsko dokumentacijo, skratka, bolnika obravnava po vseh merilih klasične medicine, le da je v ospredju njegovo presnovno stanje.

Odločitev o prehranski terapiji za posameznega bolnika navadno sprejmemo timsko, če pa je bolnik na bolnišničnem oddelku, se pogovorimo še z lečečim onkologom in odgovornimi medicinskimi sestrami. Ob odločitvi za uvedbo umetne prehrane na domu je treba bolnika hospitalizirati, v tem času pa ga postopoma, v skladu z njegovimi duševnimi, telesnimi in učnimi sposobnosti, naučimo, kako ravnati in vnašati umetno prehrano.

Koliko bolnikov obišče ambulanto na lastno pobudo?
Številni bolniki svojemu zdravniku povedo, da želijo obiskati našo ambulanto, pogosto pa bolnika k nam napoti zdravnik na osnovi ocene njegovega prehranskega stanja in težav.

S katerimi strokovnimi javnostmi je povezana enota za klinično prehrano?
Povezani smo s Slovenskim združenjem za klinično prehrano, z Evropskim združenjem za enteralno in parenteralno prehrano (ESPEN), z Združenjem nutricionistov in dietetikov Slovenije ter s Sekcijo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji, povezujemo pa se tudi z društvi bolnikov.

Kakšne so možnosti komuniciranja z vašo ambulanto?
Vsakega bolnika obravnavamo individualno. Za prvi pregled porabimo kar veliko časa, saj je treba raziskati bolnikovo presnovno stanje, stanje prebavil in seveda to, kako se odziva na vnos hranil. Če prehransko terapijo načrtujemo individualno in ustrezno, je tudi nadaljnja terapija lažja in učinkovitejša, zato se izogibamo "instant" nasvetom. Za bolnike, ki potrebujejo osnovne informacije, je najbolje, da si preberejo knjižico Prehrana in rak. Ker smo za zdaj kadrovsko še zelo šibki, razširjenega svetovanja (po telefonu, internetu) še ne zmoremo.

V kolikšni meri so v načrt zdravljenja vključeni konkretni napotki o prehrani?
Pri vsakem bolniku, ki ga obravnavamo, izhajamo iz njegove vsakodnevne prehrane, nato pa jo prilagodimo njegovim potrebam, seveda v skladu s strokovnimi navodili ter z bolnikovim prehranskim stanjem in prehranskimi težavami. Klinična dietetičarka bolniku pripravi konkreten predlog o vnašanju hranil in ga navadno tudi naroči na kontrolo.

Kakšni so ti napotki?
Ker je obravnava individualna, je težko govoriti o konkretnih napotkih. Gre predvsem za to, da mora bolnik zadostiti energijskim in beljakovinskim potrebam. Velik poudarek je namenjen prav beljakovinskim potrebam, saj se med boleznijo tako rekoč podvojijo. Bolnikom svetujemo, naj uživajo takšno kakovostno mešano hrano, ki jo glede na bolezen prenašajo, pri čemer vedno izhajamo iz njihove osnovne prehrane.


Marko Hočevar

prof. dr. Marko Hočevar dr. med. spec. splošne in onkološke kirurgije

Postavi vprašanje

Sonja Kapun

Sonja Kapun dr. med. spec. interne medicine

Postavi vprašanje

Katja Arko Kampuš

Katja Arko Kampuš dr.dent.med. spec. ortodont

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki