Rak prebavil: Radioterapija

  • MJS
  • torek, 10. oktober 2006
(Foto: Dreamstme)

Radikalno in paliativno

Obsevanje je poleg kirurgije in sistemskega zdravljenja ključna metoda pri zdravljenju raka prebavil. Z ionizirajočimi žarki uničujemo rakave celice na posameznem območju. Med zdravljenjem rakave bolezni več kot 50 odstotkov vseh bolnikov zdravimo tudi z obsevanjem. Uporabljamo ga pri radikalnem in paliativnem zdravljenju, kot samostojno metodo, pogosteje pa v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja.

Vrste obsevalnega zdravljenja:

a) Teleradioterapija: izvor sevanja je zunaj bolnikovega telesa; uporabljamo lahko izvore kobalta (Co), linearne pospeševalnike ali rentgenski aparat.

b) Brahiterapija: izvor sevanja je v bolnikovem telesu. Razlikujemo med:

implantacijsko brahiterapijo (izvor vstavimo v tumor) in

intrakavitarno oziroma intraluminalno brahiterapijo (izvor je v bližini tumorja – v bližnji votlini oziroma v lumnu votline).


Glede na namen zdravljenja poznamo:
a) Radikalno obsevanje, katerega cilj je ozdravitev bolnika. Praviloma predpisujemo višjo skupno dozo obsevanja, ki jo razdelimo na več dnevnih odmerkov (frakcionacija). S tem povečamo razliko v občutljivosti med tumorskimi in zdravimi celicami. Prizadevamo si uničiti tumor, pri tem pa čim manj poškodovati sosednja, zdrava tkiva. V primeru radikalnega obsevanja bolnika praviloma obsevamo več tednov.

b) Paliativno obsevanje, katerega cilj je zmanjšati bolnikove težave in mu zaradi obsevanja ne povzročiti novih. Bolnike praviloma obsevamo z nižjo skupno dozo obsevanja v krajšem času, včasih celo samo enkrat; to je odvisno od območja obsevanja, bolnikovega splošnega stanja in/ali njegovih težav.

Mehanizem delovanja obsevanja
Celice malignih tumorjev se po nekaterih lastnostih razlikujejo od zdravih celic, kar s pridom izkoriščamo pri zdravljenju z obsevanjem. Ena od najpomembnejših razlik je hitra delitev rakavih celic, zaradi česar so te občutljivejše na obsevanje kot zdrave. Obsevanje uničuje celice z nepopravljivo okvaro celične DNK.

Postopki pred obsevanjem
Ko pri bolniku potrdimo rakavo bolezen, je najprej treba opraviti preiskave za ugotovitev razširjenosti bolezni. Na osnovi pridobljenih podatkov se odločimo za zanj najprimernejše zdravljenje. V grobem drži, da pri začetnih oblikah bolezni (bolezen je omejena samo na posamezen organ) bolnika zdravimo bodisi z operacijo bodisi z obsevanjem, odvisno od pričakovanih koristi. Pri nekaterih vrstah tumorja oziroma rakave bolezni je namreč mogoče doseči boljše uspehe z operacijo, pri drugih pa z obsevanjem. Obsevanje omogoči tudi ohranitev organa: denimo pri zdravljenju ploščatoceličnega raka analnega kanala. Pri razširjeni obliki bolezni navadno uporabljamo kombinacijo različnih zdravljenj: lokalnega zdravljenja (kirurgija in/ali obsevanje) in sistemskega zdravljenja (kemoterapija, hormonska terapija, biološka zdravila).

Izvedba obsevanja
a) Informiranost bolnika: pred začetkom zdravljenja bolniki prejmejo ustna in pisna navodila o režimu zdravljenja ter njegovih možnih toksičnih učinkih. Tedaj tudi podpišejo privoljenje v zdravljenje z obsevanjem.
b) Simulacija (postopek priprave bolnika na obsevanje):

  • izbira aparata (obsevalni aparati imajo različne terapevtske zmožnosti),
  • izbira volumna oziroma območja obsevanja,
  • izbira skupne doze (TD),
  • izbira režima zdravljenja (doza/odmerek, čas). 

c) Obsevanje: poteka na izbranem aparatu in po določenem režimu. Traja nekaj minut, odvisno od velikosti obsevalnega polja, števila obsevalnih polj in dnevne doze obsevanja. Bolniki praviloma enkrat na teden oddajo kri za osnovne krvne preiskave in opravijo klinični pregled. Pozorni smo predvsem na možne akutne toksične učinke, ki lahko nastopijo zaradi obsevanja in/ali kemoterapije (vnetne reakcije kože in sluznic, okužbe, levkopenija, anemija …).
 
Praviloma obsevanja ne prekinjamo, kajti med premorom rakave celice rastejo naprej in se množijo, pričakovani uspeh zdravljenja pa je s tem slabši. V redkih primerih, ko se pojavijo hujši neželeni učinki, ki v danem trenutku onemogočijo nadaljevanje zdravljenja, obsevanje prekinemo, vendar le za toliko časa, da se ti umirijo. Zaradi prekinitve obsevanja moramo takšnemu bolniku zvišati celotno dozo obsevanja, seveda če to dopušča toleranca sosednjih zdravih tkiv v obsevalnem polju. Praviloma za vsake tri dni prekinitve zdravljenja dodamo po eno obsevanje. V redkih primerih je treba zaradi čezmerne občutljivosti bolnika na obsevanje in posledično hudih neželenih učinkov obsevanje predčasno končati. V takšnem primeru poskušamo najti kakšno drugo, za bolnika primernejšo obliko zdravljenja.
Če se bolezen ponovi, lahko včasih že obsevano območje obsevamo znova. Omejuje nas dovoljena skupna doza, ki jo lahko brez hujših kasnih (kroničnih) posledic obsevanja prejme posamezen zdrav organ oziroma tkivo. Vsa zdrava tkiva oziroma organi v telesu imajo namreč svoje znane dopustne (tolerančne) doze obsevanja, pri katerih še ne prihaja do nepopravljivih okvar.
 
Zdravljenje raka prebavil

Pri tumorjih, ki so omejeni na sluznico ali mišičnati sloj organa prebavil, načeloma zadostuje zgolj operativna odstranitev tumorja. Pri obsežnejših tumorjih, ki preraščajo celotno steno organa, oziroma v primeru obolelih področnih bezgavk ali posameznih oddaljenih zasevkov, pa je zdravljenje kombinirano (operacija, obsevanje, kemoterapija). 

Pri radikalnem zdravljenju bolnikov z rakom prebavil ima obsevanje pomembno vlogo predvsem pri zdravljenju karcinoma požiralnika, želodca, danke in ploščatoceličnega karcinoma analnega kanala. Bolnike z lokoregionalno napredovalimi ali zaradi svoje obsežnosti neoperabilnimi karcinomi požiralnika, želodca in danke zdravimo predoperativno. Naš namen je zmanjšati obseg bolezni ter s tem omogočiti lažjo odstranitev tumorja in področnih bezgavk. Takšno zdravljenje omogoča ohranitev analnega sfinktra (mišice zapiralke) pri 50 do 75 odstotkih bolnikov z nizko ležečim tumorjem danke, s čimer bolnikom znatno izboljšamo kakovost življenja. Operacija bolnikov z napredovalim rakom požiralnika, ki leži nad višino razcepišča sapnice, praviloma ni možna, zato takšne bolnike zdravimo zgolj z obsevanjem ob sočasni kemoterapiji. Tudi za bolnike s ploščatoceličnim karcinomom analnega kanala je obsevanje z ali brez kemoterapije metoda izbora zdravljenja, kirurško odstranitev organa pa izvajamo le v primeru ostanka ali ponovitve bolezni. Takrat bolniki blato dosmrtno odvajajo prek stome. Bolnike z rakom na želodcu praviloma najprej operirajo, obsevanje pa uporabljamo pooperativno v kombinaciji s kemoterapijo. Namenjeno je preprečitvi ponovitve bolezni lokoregionalno in pojavu oddaljenih zasevkov. V primerih, ko bolnike obsevamo po operaciji, se običajno pojavi več toksičnih učinkov zdravljenja, kot če jih obsevamo pred operacijo.

V primeru paliativnega zdravljenja, kjer bolezen zaradi obsežnosti ni ozdravljiva, uporabljamo obsevanje za zmanjšanje bolnikovih težav, kot so bolečine, krvavitve, zapora prehodnosti organa …

Neželeni učinki pri obsevanju
Neželene učinke zdravljenja lahko pričakujemo predvsem pri uporabi višjih skupnih obsevalnih doz. Poznamo akutne neželene učinke, ki se pojavijo med zdravljenjem in praviloma izzvenijo po končanem obsevanju, ter kasne (kronične), ki se pojavijo pozneje, več mesecev ali celo več let po končanem zdravljenju in praviloma ostanejo vse življenje. Uporaba sodobnejših obsevalnih tehnik, zlasti 3-D načrtovanja obsevanja, nam omogoči uporabo manjših obsevalnih volumnov in s tem manjšo zajetost sosednjih, zdravih tkiv v obsevalna polja. Posledično so tudi neželeni učinki manj izraziti. Pri tem je nadvse pomembno bolnikovo dejavno sodelovanje in upoštevanje navodil med zdravljenjem. Možni so tudi nepričakovani zapleti, kajti bolniki se na obsevanje odzivajo različno. 

Bolniki pred začetkom zdravljenja prejmejo pisna in ustna navodila za ukrepanje med zdravljenjem, katerih namen je preprečiti in/ali zmanjšati tako akutne kot tudi kronične neželene učinke zdravljenja.

Pri določenem deležu bolnikov se toksični učinki zdravljenja pojavijo kljub dobri poučenosti in ukrepom za preprečitev njihovega pojava. Akutni neželeni učinki se pojavijo med zdravljenjem. Med obsevanjem raka prebavil se lahko pojavijo: driska, oteženo požiranje, slabost, bruhanje in splošna utrujenost. Z ustreznim zdravljenjem simptomov in znakov ali s prilagoditvijo režima zdravljenja lahko težave omilimo. Izraziti akutni toksični učinki lahko postanejo kronični. Težave se namreč s časom stopnjujejo in nanje ne moremo vplivati. Kot kasne posledice obsevanja karcinomov prebavil se lahko glede na lokalizacijo okvar pojavijo moška in ženska sterilnost, inkontinenca za blato ali urin (obsevanje male medenice), okvare kože in sluznic z atrofijo, ulkusi, stenozami ali fistulami ter limfedem nog.

Irma Kuhar

Irma Kuhar dr. med. spec. psihiatrije, psihoterapevtka, kognitivno vedenjska terapevtka

Svetlana Novak

Svetlana Novak diplomirana medicinska sestra

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki