Rak prebavil: Sistemsko zdravljenje

mag. Erik Škof, dr. med., spec. internist
mag. Erik Škof, dr. med., spec. internist (Foto: Diana Anđelić)

Bolnike z rakom debelega črevesa običajno najprej zdravijo operativno. Ko je poseg opravljen, dokumentacijo vsakega bolnika predstavijo na konziliju, kjer zdravniki na osnovi operacijskega zapisnika, patohistološkega izvida in podatkov o bolnikovem splošnem zdravstvenem stanju odločijo, kako bosta potekala nadaljnje zdravljenje in obravnava bolnika, razlaga mag. Erik Škof, dr. med., specialist internist z Onkološkega inštituta Ljubljana.

Sistemsko zdravljenje pride v poštev v primerih, ko gre za bolezen, ki je v stadiju III ali IV. »Imamo trdne podatke, da v stadiju III dodatno, pooperativno (adjuvantno) zdravljenje podaljša preživetje in zmanjša verjetnost ponovitve. O stadiju III govorimo takrat, ko je pozitivna vsaj ena od odstranjenih bezgavk.«

Pooperativnega zdravljenja za stadij II (vse odstranjene bezgavke so negativne) ne izvajajo pri vseh bolnikih, ker po do zdaj znanih podatkih ni potrebno, vendar se doktrina utegne spremeniti. Novejše raziskave namreč nakazujejo, da prinese nekatere koristi, zlasti bolnikom, pri katerih obstaja večje tveganje za ponovitev bolezni, torej v naslednjih primerih:
  • tumor je bil zelo velik (T4),
  • zaradi zapore črevesa je bila operacija opravljena urgentno, kar pomeni, da pred posegom niso bile opravljene diagnostične preiskave,
  • varnostni rob izrezanega dela črevesa ni bil dovolj širok,
  • premalo odstranjenih bezgavk,
  • mlajši bolniki.
»Če je tumor slabše diferenciran, bolj agresiven in vrašča v žile ali v limfni sistem, svetujemo dopolnilno zdravljenje tudi v stadiju II. Govorim o tumorjih debelega črevesa. Pri tumorjih danke oziroma rektuma pa je po operaciji skoraj praviloma priporočljivo dopolnilno (adjuvantno) zdravljenje tudi za stadij II. V tem primeru govorimo o kombiniranem zdravljenju z radioterapijo in kemoterapijo. Toda bolnike obsevajo le v primeru, če niso bili obsevani že pred operacijo. Če so bili, jih po operaciji ne obsevajo več. Razlog tiči predvsem v neželenih učinkih obsevanja, zato so v takem primeru ti bolniki deležni dodatnega zdravljenja samo s kemoterapijo,« razlaga sogovornik.


Napredovali rak

Opisana shema velja za stadija II in III, ko je bolezen z operacijo odstranjena in je ni več. Žal ima vse preveč bolnikov že ob diagnozi vidne zasevke oziroma metastaze na drugih organih (jetra, pljuča itn.). V tem primeru govorimo o stadiju IV. Te bolnike po operaciji zdravijo sistemsko. Zdravljenje v tem primeru ni več preventivno; zdravniki poskušajo zaustaviti in zazdraviti napredovanje raka, zdravljenje pa je agresivnejše. V nekaterih primerih je takšno zdravljenje predoperativno sistemsko zdravljenje (glej okvir).

Zdravljenje s kemoterapijo in biološkimi zdravili

Tako pri preventivnem zdravljenju kot pri zdravljenju napredovale bolezni zdravniki uporabljajo citostatike, pri napredovali bolezni pa tudi biološka zdravila v kombinaciji s citostatiki. Pri preventivnem (adjuvantnem) zdravljenju uporabljajo fluoropirimidine. Kot pravi sogovornik, je bil dolga leta zlati standard zdravljenja citostatik 5-FU, ki prav letos praznuje petdeset let prve uporabe. V zadnjih dveh letih je njegovo mesto zavzel kapecitabin, ki je zdravilo iz iste skupine, vendar ima to prednost, da je v obliki tablet, zaradi česar je bolnikom prijaznejši. V adjuvantno zdravljenje prihaja citostatik oksaliplatin, vendar v kombinaciji s citostatikom 5-FU ali kapecitabinom. Oksaliplatin v Sloveniji še ni registriran za adjuvantno zdravljenje.

Tudi napredovalo bolezen zdravijo s 5-FU, vendar ga vedno kombinirajo bodisi z irinotekanom bodisi z oksaliplatinom. 5-FU vse pogosteje zamenjajo s kapecitabinom, kajti kombinacija bodisi irinotekana bodisi oksaliplatina s kapecitabinom je enako učinkovita in varna kot kombinacija s 5-FU, poleg tega je prijaznejša do bolnikov, saj zdravljenje poteka ambulantno.

Poleg citostatikov sta za zdravljenje napredovale bolezni trenutno na voljo tudi dve tarčni zdravili, bevacizumab in cetuksimab. Obe zdravili uporabljajo samo v kombinaciji s kemoterapijo, saj sta samostojni premalo učinkoviti.
Odgovor na prvo zdravljenje, ki ga pričakujejo glede na podatke iz raziskav, je s kemoterapijo dosežen v približno 45 do 60 odstotkih, pri dodanih bioloških zdravilih pa se ta odstotek zviša še za kakih dvajset odstotkov. To je za to vrsto raka kar zadovoljivo, pojasnjuje mag. Škof.


Priprave na kemoterapijo

Pred začetkom kemoterapije bolniki pridejo na temeljit pregled v ambulanto, kjer zdravniki ugotovijo, kakšno je njihovo splošno zdravstveno stanje in ali so sploh telesno sposobni prenesti vse napore zdravljenja. V primeru adjuvantnega zdravljenja, bolniki začnejo zdravljenje s kapecitabinom. Zdravljenje poteka v ciklusih in traja šest mesecev. Pri napredovali bolezni je zdravljenje s kemoterapijo agresivnejše. Zdravniki pri zdravljenju uporabljajo več citostatikov. Po učinkovitosti so posamezne sheme in kombinacije, ki jih uporabljajo, primerljive, imajo le drugačne neželene učinke, ki pa lahko pomembno vplivajo na kakovost bolnikovega življenja. Oksaliplatin, denimo, lahko povzroči periferno nevropatijo in bolniki, ki imajo že od prej težave z živčevjem, to so predvsem diabetiki, ne dobijo oksaliplatina v prvi liniji kemoterapije, ampak se zdravijo z irinotekanom. Irinotekan pa lahko povzroči drisko, zato ni primeren za bolnike z ulceroznim kolitispm, ki imajo že sicer velike težave z drisko. Tako se prilagajajo bolniku. Obe zdravili praviloma kombinirajo bodisi s 5-FU bodisi s kapecitabinom. Drugi je bolnikom prijaznejši, saj omogoči ambulantno zdravljenje, medtem ko 5-FU zahteva tridnevno hospitalizacijo.

Zdravljenje, ki obsega kapecitabin, poteka po naslednji shemi:
  • prvi dan bolniki dobijo infuzijo irinotekana ali oksaliplatina (običajno tudi biološko zdravilo),
  • nato štirinajst dni doma jemljejo kapecitabin,
  • sledi teden dni odmora,
  • vrnejo se na kontrolo za naslednji ciklus.
Zdravljenje navadno traja šest mesecev. Če so ciklusi na tri tedne, jih bolniki prejmejo po osem. Zdravljenje s 5-FU zahteva tridnevno hospitalizacijo, pri kateri bolniki dobijo prvi dan bodisi irinotekan bodisi oksaliplatin (in biološko zdravilo pri napredovalem raku), 5-FU pa v obliki hitre infuzije, ki ji sledi 46-urna infuzija, zaradi katere mora biti bolnik v bolnišnici. Pogosto se na žili, na kateri poteka 46-urna infuzija, pojavi vnetje (tromboflebitis), ki je običajno nenevaren, vendar pogosto moteč in boleč zaplet. Ciklusi so na štirinajst dni, kar pomeni, da morajo bolniki vsakih štirinajst dni priti na kontrolo, ob vsakem ciklusu je potrebna tridnevna hospitalizacija, zdravljene pa traja šest mesecev. Na polovici zdravljenja (po treh mesecih) jim opravijo kontrolne preiskave (UZ/CT trebuha, RTG pljuč), s katerimi ugotavljajo učinkovitost zdravljenja.


Celo metastatski rak debelega črevesa in danke je lahko ozdravljiv

Pri raku načeloma velja, da metastatska bolezen, pri kateri je prišlo do širjenja v oddaljene organe, ni ozdravljiva. Zdravniki z ustreznimi metodami zdravljenja skušajo ustaviti nadaljnje napredovanje in širjenje bolezni, ozdravitev pa ni možna. Rak debelega črevesa in danke je v tem pogledu v nekaterih primerih izjema, saj je ob izpolnjenih potrebnih pogojih celo ozdravljiv. Kot pravi mag. Škof, je to možno pri bolnikih, pri katerih se je rak razširil na en sam oddaljen organ − to so največkrat jetra. Pri zdravljenju s citostatiki in biološkimi zdravili včasih dosežejo zmanjšanje števila metastaz ali njihove velikosti. V takem primeru je včasih ob ugodnem razpletu sistemskega zdravljenja z operacijo možno odstraniti zasevek ali zasevke. Zaradi tega bolnike z boleznijo, ki ni preobširna, zdravijo predoperativno (neoadjuvantno) z namenom, da pred operacijo zasevke toliko zmanjšajo, da jih lahko pozneje kirurško odstranijo in če je odstranitev radikalna, torej popolna, kljub prvotnemu stadiju IV obstaja možnost ozdravitve.

Bioloških zdravil pri preventivnem zdravljenju (torej pri nenapredovalem raku) ne uporabljajo, ker še ni bilo dokazov, da so učinkovita. Potekajo pa številne raziskave, od katerih si zdravniki obetajo, da bo njihova učinkovitost dokazana tudi na tej stopnji zdravljenja.


Ste vedeli, da …

… je po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije WHO v letu 2005 za rakom debelega črevesa in danke po vsem svetu umrlo kar 655 tisoč ljudi? V EU je rak debelega drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka pri moških.
… za rakom debelega črevesa in danke redko zbolijo mladi ljudje? Najpogosteje se pojavi pri ljudeh, starejših od 50 let.