Popolne ozdravitve so pogoste

prof. dr. Marko Snoj, dr. med.
prof. dr. Marko Snoj, dr. med. (Foto: Diana Anđelić)

KOŽNI MELANOM

Zdravljenje malignega melanoma se navadno začenja s kirurškim posegom. O kirurškem zdravljenju in uspešnosti tega zdravljenja je razlagal prof. dr. Marko Snoj, dr. med., z Onkološkega inštituta v Ljubljani. Šele po operaciji, ko kirurg melanom izreže, se lahko začnejo druge vrste zdravljenja, od obsevanja do sistemskega zdravljenja, če je to sploh potrebno.

Kadar je sumljiva sprememba na koži omejena le na eno mesto, jo najprej izrežejo z minimalnim varnostnim robom. Zdravnik kirurg na začetku ne ve, ali gre za maligni melanom ali za neškodljivo kožno znamenje. Sumljivo kožno spremembo izreže z največ petmilimetrskim varnostnim robom. Potem to pogleda pod mikroskopom in ugotovi, ali gre za maligni melanom. Če je melanom tanjši od enega milimetra po Breslowu, če ga kirurgi torej izrežejo povsem na začetku, je ozdravitev več kot 97-odstotna.

Če gre za maligni melanom, ki je debelejši od enega milimetra po Breslowu, se vnovič lotijo izrezovanja s skupnim dvocentimetrskim varnostnim robom. Mimogrede, z ocenjevanjem debeline melanoma po Breslowu zdravniki ugotavljajo, koliko je bolezen že razvita. Prva in druga stopnja razširjenosti (manj kot milimeter oziroma ne več kot štiri milimetre debeline) pomenita zelo dobro napoved za ozdravitev. Pri melanomu, ki je debelejši od enega milimetra, je potrebna biopsija varovalne bezgavke.

Biopsija varovalne bezgavke

Kaj to pomeni? Zdravniki najprej pregledajo, kam odteka mezga z mesta, kjer je nastal maligni melanom. Če je melanom na nogi ali na roki, mezga navadno odteka na dve mesti: na nogah v bezgavke v dimljah, na rokah pa v bezgavke pod pazduhami. Če je melanom na trupu, lahko mezga odteka na štiri bezgavčna območja: v dimljah na obeh straneh in prav tako pod pazduhama. Zaradi tega najprej opravijo limfno scintigrafijo. V kožo vbrizgajo majhne delce, radioaktivno markirane s tehnecijem, na mesto, kjer je bil izrezan maligni melanom, in nato z gama kamero gledajo, kam potujejo. Nanokoloid steče po mezgi in pride do bezgavke na določenem območju. V prvi bezgavki, kamor priteče, pride do kopičenja, tam nastane aktivnost, ki jo vidijo pod gama kamero. To bezgavko odstranijo in jo dajo na histološko preiskavo, s katero vidijo, ali je melanom prodrl tudi v to bezgavko ali ni. Če je prizadeta tudi bezgavka, odstranijo vse bezgavke na tem območju, na primer, vse bezgavke na eni strani dimelj. Biopsijo varovalne bezgavke opravijo zdravniki, kot rečeno, le, če je melanom debelejši od enega milimetra. Lani so, denimo, opravili več kot sto tovrstnih biopsij. Vsako leto na novo zboli približno tristo ljudi.

Največ malignih melanomov nastane na rokah ali nogah, vendar se lahko pojavijo kjerkoli na koži ali tudi drugje, na primer na sluznici. Maligni melanom lahko zelo hitro raste in tudi razsevki lahko nastanejo zelo hitro. Dr. Snoj je iz svoje prakse povedal primer, ko je melanom zrasel v treh tednih. Razraste se po površini kože in tudi v globino; onkologi temu pravijo debelina. Ko nastanejo razsevki, gre lahko po vsem telesu, po limfnem sistemu in po krvnih žilah. Včasih naredi razsevke po koži, ki jih kirurško odstranijo, če jih ni veliko (do trije). Če jih je več in če niso primerno razporejeni, jih zdravijo z obsevanjem ali s posebno metodo, elektrokemoterapijo.

Maligni melanom se lahko ponavlja, čeprav se v večini primerov to ne zgodi. Približno tretjina ponovitev je regionalnih, kar pomeni, da se ponovijo na istem območju. Zdravniki ne vedo, zakaj se v nekaterih primerih bolezen ponavlja. Vsakič, ko se bolezen ponovi, zdravniki melanom najprej izrežejo, seveda če je to možno, sicer pa se odločijo za druge vrste zdravljenja.

PRI PLASTIČNEM KIRURGU

Bolniki s kožnim melanomom se lahko zdravijo tudi pri plastičnem ali splošnem kirurgu. K njim jih napoti splošni oziroma družinski zdravnik, bodisi ker je bolnik sam ugotovil, da ima sumljivo kožno tvorbo, bodisi da je zdravnik povsem slučajno odkril sumljivo kožno znamenje ali več znamenj, medtem ko je bolnika pregledoval zaradi drugih vzrokov, razlaga Tomaž Janežič, dr. med., specialist plastične, rekonstrukcijske in estetske kirurgije ter predstojnik Kliničnega oddelka za plastično kirurgijo in opekline Kliničnega centra v Ljubljani.

Ti bolniki gredo lahko najprej k specialistu dermatovenerologije, ki sumljivo tvorbo klinično pregleda tudi z dermatoskopom, in če presodi, da je potrebna kirurška terapija, bolnika napoti bodisi na oddelek plastične kirurgije bodisi na oddelek splošne kirurgije. Druga možnost je, da bolnik zaobide dermatologa in gre takoj h kirurgu. Kirurg vsako sumljivo znamenje izreže in pošlje na histološki pregled. Histološka preiskava odvzetega tkiva natančno pokaže, za kakšno tvorbo gre, in prav od histološkega izvida je odvisna nadaljnja pot zdravljenja.

Kontrolni pregledi

V primerih, ko plastični ali splošni kirurg ne more z gotovostjo oceniti, da je tvorba benigna, običajno svetuje kontrolni pregled pri dermatologu. "Za nekatera znamenja lahko z gotovostjo trdimo, da so benigne narave in jih ni treba izrezati. Izrežemo jih le v primeru, ko človeka motijo, ker so na mestu, kjer jih drgnejo oblačila, pasovi ali podobno, ali pa so moteča z estetskega vidika."

Če je histološki izvid pozitiven

Sumljiva tkiva, kot rečeno, izrežejo in pošljejo v histološki laboratorij. Če se izkaže, da gre za kožni melanom v povsem začetnem stadiju, izreza ni treba razširiti, vendar je v praksi tako, da je to v večini primerov potrebno. Pri maligni tvorbi je nujno, da kirurg izreže tudi rob zdrave kože, ki ga lahko naredi kirurg plastik oziroma splošni kirurg, lahko pa tudi kirurg onkolog. Zaradi lastnosti melanoma je potrebna še biopsija varovalne bezgavke. Od tega izvida, nadaljuje dr. Janežič, je odvisno nadaljnje zdravljenje.


SISTEMSKO ZDRAVLJENJE

Če se po histološkem izvidu izkaže, da je globina tumorja tolikšna, da je potrebno nadaljnje zdravljenje, pride bolnik na Onkološki inštitut v Ljubljani, kjer konzilij zdravnikov odloči, katera oblika ali oblike so zanj najprimernejše, pravi dr. Janja Ocvirk, dr. med., specialistka internistka onkologije z Onkološkega inštituta v Ljubljani. Bolniki na Onkološki inštitut običajno pridejo z že odstranjenim melanomom, le redko s prisotnim melanomom, vendar žal, kot pravi sogovornica, še vse prepogosto šele takrat, ko lahko ugotovijo metastatski, torej razširjeni rak, ki je bodisi v regionalnih bezgavkah bodisi v drugih organih v telesu. Onkološko zdravljenje je odvisno od histološkega izvida in stadija bolezni; na voljo so biopsija varovalne bezgavke, zdravljenje z imunoterapijo ali obsevanjem, pri metastatski bolezni pa s kemoterapijo in obsevanjem.

Sistemsko zdravljenje traja leto dni

Bolnikom, ki imajo visoko tveganje za ponovitev bolezni, a še nimajo zasevkov, kar pomeni, da je njihova bolezen v stadijih IIB, IIC ali v katerem od stadijev III, ponujajo adjuvantno oziroma dodatno zdravljenje. Zdravljenje poteka v visokih odmerkih in traja eno leto. Prvi mesec bolniki prejemajo zdravilo intravenozno, torej v žilo, nato subkutano, torej v podkožje. Zdravljenje poteka neprekinjeno. Prvi mesec dobivajo bolniki v žilo dvajset aplikacij od ponedeljka do petka, nato si ga aplicirajo sami z injektorjem, podobnim kot ga imajo sladkorni bolniki. Vbrizgavanje je tako rekoč neboleče, bolniki pa imajo nedvomno veliko več svobode, saj jim ni treba hoditi na zdravljenje v bolnišnico. Med zdravljenjem tudi lahko hodijo v službo.

Druga oblika sistemskega zdravljenja pride v poštev, če so prisotne metastaze. Če je metastaza samo ena, jo odstranijo kirurško, če to ni možno, pa bolniku uvedejo kemoterapijo, ki traja toliko časa, dokler je zdravljenje učinkovito.

Uspešnost zdravljenja

Dopolnilno zdravljenje z interferonom je za zdaj omejeno le na eno zdravilo in žal nič ne kaže, da bodo kaj kmalu prišla v rabo nova zdravila. Kemoterapija je, žal, slabo učinkovita, saj tudi z novejšimi citostatiki dosegajo manj kot 20 odstotkov odgovorov nanjo. Odgovor, razlaga sogovornica, pomeni, da se po zdravljenju metastatska bolezen zmanjša za petdeset ali več odstotkov in to pri opisani kemoterapiji zabeležijo pri manj kot 20 odstotkih bolnikih.

Neželeni učinki obvladljivi

Zdravljenje z interferonom ima poleg ugodnih tudi neželene učinke, tako kot vsako sistemsko onkološko zdravljenje. Ti učinki so primerljivi s tistimi pri kemoterapiji. Najznačilnejši učinek je tako imenovani gripozni sindrom, ki ga bolniki čutijo kot bolečine v mišicah in sklepih, povišano telesno temperaturo, tresenje in mrzlico. Te učinke delno obvladujejo z rabo paracetamola ali nesteroidnih antirevmatikov. Poleg teh neželenih učinkov se lahko v manjši meri pojavijo tudi suha in srbeča koža, delno izpadanje las, splošna oslabelost in nagnjenost k depresiji, izjemoma tudi slabost in izguba teka. Najizrazitejši so po prvih injekcijah, nato se zmanjšajo, vendar so individualni in odvisni od posameznika do posameznika.

Napoved odvisna od stadija

V stadiju I je melanom ozdravljiv v več kot 90 odstotkih, razlaga sogovornica in pojasnjuje, da je tako zato, ker bolezen v zgodnjem stadiju ne zaseva. To je ključno za dobro napoved, zato "bi si želeli, da bi bolniki k nam prihajali v karseda nizkih stadijih, tako da bi sumljiva znamenja lahko odstranili čimprej, tudi takrat, ko se šele nakazuje, da se bodo spremenila. Za to morajo biti ljudje ozaveščeni, predvsem pa morajo poznati razliko med nenevarnimi in nevarnimi kožnimi znamenji. Nujno je samopregledovanje. Ob vsakršnem sumu bi morali nemudoma priti na pregled k zdravniku."

Kako pogosto k zdravniku?

Bolnike z melanomom redno kontrolirajo. Pogostost pregledov je odvisna od stadija. Bolnikom s stadijem I priporočajo pregled enkrat na leto. Bolniki s stadiji IIA, IIB in stadiji III v prvem letu zdravljenja prihajajo na pregled vsake tri mesece, pozneje vsake pol leta in potem enkrat na leto. Tisti, ki prejemajo zdravljenje z interferonom, prvo leto prihajajo na preglede še pogosteje. Tem bolnikom namreč kontrolirajo jetrno funkcijo, hemogram in teste ščitničnega delovanja, tako da med zdravljenjem prihajajo pogosteje, potem pa zadostuje vsake pol leta.

OBSEVANJE

Zlati standard zdravljenja melanoma je resda kirurgija in nič ne kaže, da bi se to utegnilo kmalu spremeniti. Toda kadar operacija ni možna, kadar pri operaciji niso odstranili vsega tumorskega tkiva ali pa je patolog pri pregledu odstranjenega tkiva ugotovil negativne napovedne kazalnike, potrebno dodatno (adjuvantno) zdravljenje. Kdaj se zdravniki odločijo za radioterapijo oziroma obsevanje, je razložil doc. dr. Primož Strojan, dr. med., vodja Oddelka za radioterapijo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.

Vloga radioterapije se je v zadnjih desetih ali petnajstih letih prav pri zdravljenju melanomov močno spremenila. Nekoč je melanom veljal za bolezen, na katero radioterapija nima vpliva, vendar se je pokazalo, da ni tako. Zdaj velja, da zdravljenje s sodobnimi tehnikami in obsevalnimi režimi ob doslednem upoštevanju indikacij koristi znatnemu delu obsevanih bolnikov. Radioterapija je trenutno najučinkovitejši nekirurški način zdravljenja melanoma. Res pa je, da se zdravljenje melanoma z obsevanjem razlikuje od obsevanja drugih vrst raka, predvsem po tem, da radioterapevti pri melanomu uporabijo višje dnevne odmerke (frakcije) kot pri drugih rakih (denimo pri karcinomu).

Preprečiti vnovično rast tumorja

Glavni namen obsevanja po operaciji malignega melanoma je preprečiti vnovično razrast tumorja na predhodno operiranem območju. Kadar kirurg ni odstranil vsega bolnega tkiva, dodatno izrezovanje pa ni več možno, je najboljša rešitev obsevanje. To je v primeru samega primarnega melanoma potrebno le izjemoma, največkrat kadar ima bolnik obsežen lentigo maligna melanom oziroma se tumor nahaja na območju obraza ali vratu, kjer bi obsežna operacija lahko povzročila hujše kozmetične in funkcionalne okvare. Vedno obsevajo po operaciji sluzničnega (mukoznega) in dezmoplastičnega melanoma (poseben histološki podtip kožnega melanoma), pri katerem obstaja velika verjetnost, da se bo tumor, kljub sicer uspešni operaciji, ponovil.

Območje, na katerem je bil primarni tumor, obsevajo tudi takrat, ko pride do zelo zgodnje ponovitve bolezni. Radioterapijo zdravniki predpišejo, kadar patolog v okolici kožne lezije najde tako imenovane satelite melanomskih celic ali pa ugotovi širjenje melanoma ob priležnih živčnih in žilnih strukturah.

Najpogosteje po operaciji zasevkov

Pogosteje radioterapijo uporabljajo po operaciji zasevkov v področnih bezgavkah (v pazduhi, dimljah, na vratu). Večina bolnikov, pri katerih se razvijejo področni zasevki, ima dolgoročno slabo napoved: ti bolniki praviloma umirajo zaradi razširitve bolezni v oddaljene organe. Kljub temu je temeljito zdravljenje področno razširjene bolezni ključnega pomena za kakovost bolnikovega življenja: veliki, razpadajoči recidivni tumorji v pazduhah, dimljah ali na vratu motijo bolnike veliko bolj kot tako imenovani oddaljeni zasevki (sistemsko razširjena bolezen) drugod v telesu.

Morebitnih zasevkov v področnih bezgavkah, kadar so ti mikroskopsko majhni (prostemu očesu nevidni), žal ni možno odkriti z nobeno slikovno diagnostično metodo, ki je trenutno na voljo. Kadar se torej pojavijo zasevki v področnih bezgavkah, jih je treba najprej kirurško odstraniti. V primerih, ko obstaja povečana verjetnost, da se bo bolezen kljub operaciji ponovila na istem mestu, je potrebno dodatno obsevanje: po nepopolni odstranitvi bolezni, v primeru večjega števila ali velikih (nad tri centimetre) z melanomom preraščenih bezgavk, kadar melanomsko tkivo prerašča prek bezgavčne ovojnice v okoliško tkivo in kadar so prizadete bezgavke na območju obušesne slinavke ali vratu. Kot kažejo izkušnje se s pooperativnim obsevanjem zmanjša verjetnost območne ponovitve bolezni po operaciji za polovico do dveh tretjin (od kar 50 odstotkov ponovitev po sami operaciji na 7 do13 odstotkov po kombiniranem zdravljenju).

Elektivno obsevanje redkeje

Redkeje pri melanomu uporabljajo tako imenovano elektivno obsevanje, kar pomeni obsevanje morebitne mikroskopske bolezni. Posebna metoda, s katero odkrijejo prisotnost mikroskopskih depozitov melanoma v področnih bezgavkah, je biopsija varovalne bezgavke. Če v varovalni bezgavki najdejo melanomske celice, je najboljša rešitev operativna odstranitev še preostalih bezgavk na istem območju. Zgodi pa se, da bolnik za dodaten poseg, ki je obsežnejši od biopsije varovalne bezgavke, ni sposoben ali da operacijo zavrne. V takih primerih mu zdravniki predlagajo radioterapijo, ki uspešno nadomesti operacijo.

Zdravniki pogosto predpisujejo obsevanje tudi kot paliativno zdravljenje zasevkov v različnih delih telesa, z namenom zmanjšati težave, ki jih ti povzročajo. Radioterapija je namreč v teh primerih zelo uspešna.

Pri obsevanju, denimo, možganskih zasevkov obsevanje skupaj s kortikosteroidi izboljša stanje pri 60 do 70 odstotkov tovrstnih bolnikov. Obsevanje kostnih zasevkov uspešno odpravi bolečino pri 80 odstotkih bolnikov. Obsevanje samo ali v kombinaciji s kemoterapijo je učinkovito tudi pri zdravljenju zasevkov v koži in podkožju, v pljučih in drugih notranjih organih.