Personalizirano zdravljenje

Andreja Šalamun
ponedeljek, 14. december 2020

Trendi v onkologiji po svetu in v Sloveniji so usmerjeni v genetsko profiliranje (opredelitev genetskih sprememb) tumorja posameznega bolnika ter v izbiro in izvedbo bolniku prilagojenega zdravljenja na podlagi ugotovljenih specifičnih sprememb, značilnih za posameznikov tumor. (Foto: Shutterstock)

Pravo zdravilo ob pravem času za vsakega posameznika

Svetovni in tudi slovenski trendi gredo v isto smer – zdravljenje se vse bolj prilagaja posameznemu bolniku, pravi doc. dr. Lea Knez, mag. farm., spec. klin. farm. na Univerzitetni kliniki Golnik. Pri tem je izjemnega pomena hitra in ustrezna diagnostika, pomembno vlogo pa odigrajo tudi genetske preiskave.

»Nenehno spoznavamo nove dejavnike, ki vplivajo na izide zdravljenja in jih je treba upoštevati pri odločitvah. Nekateri dejavniki se lahko v času zdravljenja precej spremenijo in ob večkratnem spremljanju je treba včasih znova premisliti že sprejete odločitve,« opozarja dr. Lea Knez. Doda, da znamo vse bolj natančno, tudi do osnovnih vzročnih molekularnih sprememb, opredeliti čedalje več bolezni, vse več pa je takih zdravil, ki delujejo prav na te spremembe. Sogovornica pravi, da lahko klinični farmacevti z znanjem o zdravilih, o tem, kako se lahko učinki in neželeni učinki razlikujejo pri posameznem bolniku ter kako se posamezno zdravljenje prepleta z drugimi zdravili, ki jih bolnik prejema, pripomorejo k zagotavljanju posamezniku prilagojenega zdravljenja.

Tradicionalni pristopi k zdravljenju različnih bolezni naj bi potekali po načelu enakega zdravljenja vseh bolnikov z isto boleznijo. »Uveljavljen angleški izraz za tovrsten pristop je one-size-fits-all. Takšen pristop temelji na predpostavki, da so vzroki za nastanek specifične bolezni enaki pri vseh bolnikih. Pa vendarle tak pristop v sodobni medicini redko srečamo,« pravi znanstveni svetnik dr. Srdjan Novaković, vodja Oddelka za molekularno diagnostiko na Onkološkem inštitutu Ljubljana, in doda, da že dejstvo, da za isto bolezen (na primer visok krvni tlak) obstajajo različna zdravila, ki se razlikujejo po mehanizmu delovanja, pomeni bolniku delno prilagojeno zdravljenje.

Večina zdravil dostopna tudi v Sloveniji

»Mogoče bi bolj kot o posamezniku prilagojenem zdravljenju morali govoriti o precizni oziroma natančni medicini (precision medicine),« opozarja Erika Matos, dr. med., z Onkološkega inštituta Ljubljana. Prepričana je, da Slovenija uspešno sledi svetovnim trendom, saj da je večina zdravil, ki omogočajo tako zdravljenje in so registrirana v EU, dostopna tudi pri nas. »Pri precizni medicini je glavni trend v rakavi celici poiskati nekaj, po čemer se ta razlikuje od normalne, zdrave celice. Glede na to, kaj najdemo, usmerimo zdravljenje v tumorsko celico. Iščemo torej posebnosti v tumorski celici in te posebnosti postanejo tarče zdravljenja,« pojasni. Pravi, da je to zelo razvito na področju onkologije, pa tudi na drugih področjih, kjer se ukvarjajo z avtoimunskimi boleznimi.

Različne genetske spremembe pri različnih bolnikih z isto vrsto raka

»Zavedati se moramo, da je šele napredna molekularno-genetska diagnostika, torej ugotavljanje sprememb na ravni genov, omogočila vpogled v širok spekter genetskih sprememb, ki se zgodijo v rakasti celici,« opozarja Novaković in doda, da je ena pomembnejših ugotovitev na tem področju ta, da so genetske spremembe pri različnih bolnikih z isto vrsto raka različne. Še več, spremembe so različne tudi znotraj samega primarnega tumorja pri enem bolniku, pa tudi v metastazah, ki nastanejo iz primarnega tumorja. Ta pojav imenujemo genetska heterogenost tumorjev. Prav ta heterogenost je omogočila ali pa narekovala bolniku prilagojeno zdravljenje z namenom čim večje učinkovitosti zdravljenja ob čim manjših neželenih učinkih uporabljenih zdravil ali metod, pojasni sogovornik.

Doda, da so zato trendi v onkologiji po svetu in v Sloveniji usmerjeni v genetsko profiliranje (opredelitev genetskih sprememb) tumorja posameznega bolnika ter v izbiro in izvedbo bolniku prilagojenega zdravljenja na podlagi ugotovljenih specifičnih sprememb, značilnih za posameznikov tumor. »Pojem bolniku prilagojeno zdravljenje tako v onkologiji kot tudi na drugih področjih medicine poleg zdravljenja bolnikov vključuje tudi preventivne programe, s katerimi se ugotavljajo genetske spremembe pri zdravih osebah, ki jih glede na ugotovitve vključujemo v preventivne programe spremljanja ali izvedbe preventivnih posegov,« doda Novaković.

Novosti se izrazijo v preživetju bolnikov

Gotovo je napredek v posamezniku prilagojenem zdravljenju v onkologiji zelo, če ne najbolj hiter, je prepričana Lea Knez. Pravi, da gre ta razvoj tako daleč, da pri nekaterih rakih spremljajo tudi spreminjanje molekularnih sprememb v rakavih celicah v času zdravljenja in tudi temu prilagajajo nadaljnje odločitve o zdravljenju. »To opisujemo kot precizna medicina,« pojasni klinična farmacevtka in doda, da je vse več tudi tarčnih zdravil, ki ciljajo na vzročno spremembo v rakavi celici. Vse to pa se, pravi, izraža tudi v daljših preživetjih bolnikov, ki imajo tako vrsto bolezni, da jo lahko zdravijo s tarčnimi zdravili.

Največ tarčnih zdravil je s področja onkologije

Pristop bolniku prilagojenega zdravljenja se uveljavlja na večini področij v medicini, v onkologiji pa je po mnenju Novakovića postal najbolj prepoznaven zaradi koristi, ki jih je prinesel glede na klasični pristop. »Če pogledamo podatke o zdravilih, ki jih je odobrila Ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA), je bilo v letu 2018 kar 42 odstotkov novih zdravil s področja bolniku prilagojenega zdravljenja in v letu 2019 več kot 20 odstotkov. Največ tarčnih zdravil je bilo s področja onkologije, ob tem pa tudi z drugih področij, kot je področje mišičnih distrofij,« pove sogovornik.

Dodaja, da je za vsa nova tarčna zdravila značilno, da uvedba zdravljenja temelji na genskih tarčah oziroma na spremembah v genih, kar po njegovem mnenju dodatno potrjuje vlogo molekularno-genetske diagnostike na vseh področjih medicine. »Prav zaradi tega pričakujem, da bo napredek na področju onkologije odvisen predvsem od genetskih preiskav in odkritij novih uporabnih molekularno-genetskih označevalcev. Ti bodo temelj za postavljanje natančnejše diagnostike, pomenili bodo uporabne tarče za zdravljenje ali pa bodo uporabni kot napovedni dejavniki za uspešnost določenega zdravljenja,« pove Novaković in doda, da med obetavnejše pristope k zdravljenju raka (vsaj nekaterih vrst) sodi tudi imunoterapija, ki je glede na potencial še vedno premalo uporabljena na področju onkologije.

Še vedno veliko prostora za izboljšave na področju diagnostike

»Na onkološkem področju smo za zdaj zelo entuziastični, a je žal trenutno znanih in terapevtsko uporabnih tarč še zelo malo. Težava je v tem, da so patološke signalne poti, ki so aktivne v tumorskih celicah, med seboj prepletene ali pa so odločilnega pomena za delovanje celice in bi, če bi jih zavrli, podrli cel sistem delovanja celice ali pa izzvali nastanek pomembnih neželenih učinkov,« pojasni dr. Erika Matos.

Doda, da je zdravljenje najbolj uspešno, če jim uspe zavreti gonilne mutacije, tiste, ki ponavadi tudi sprožijo karcinogenezo. »Dejstvo pa je, da zaradi plastičnosti dednega materiala tumorske celice tako rekoč vedno najdejo obvod, ki nadomesti ali obide patološko signalno pot v neko novo. V tem primeru določena terapija odpove,« pojasni sogovornica.

Opozori tudi na velik pomen pravočasne in napredne diagnostike. »Tako za tarčna zdravila kot za imunoterapijo velja, da je bolezen veliko bolj obvladljiva, če je njeno breme manjše. To pomeni tudi manj patoloških signalov v tumorski celici,« pojasni. Vendar pa pravi, da z diagnostiko v Sloveniji, čeprav so bili v zadnjih letih na tem področju narejeni pomembni koraki naprej, ne moremo biti zadovoljni in da je še vedno kar nekaj prostora za izboljšave, sploh pa v zadnjem času, ko se zaradi COVID-19 zmanjšuje število prijav malignih bolezni.

Pravilna in pravočasna diagnostika prvi korak k uspehu

Tudi Novaković poudarja, da je pravilna in pravočasna diagnostika prvi korak k uspešnemu zdravljenju. »Vsako diagnostično področje – od patologije, citopatologije, biokemije, hematologije in, jasno, molekularno-genetske diagnostike – ima neprecenljivo vlogo pri postavitvi diagnoze, spremljanju napredovanja bolezni in odločanju o zdravljenju. Slovenija je ena od prvih držav v Evropi in svetu, kjer so storitve molekularne diagnostike za področje raka na voljo vsem bolnikom, saj so stroški teh storitev v celoti kriti iz zdravstvenega zavarovanja. Če ob tem upoštevam še visoko strokovno raven in raven tehnoloških zmogljivosti, ocenjujem, da je za slovenske bolnike z rakom nadpovprečno dobro poskrbljeno,« je prepričan.

Matosova doda, da rezultate genetskih preiskav uporabljajo na različne načine. Če, na primer, dokažejo zarodno mutacijo določeni osebi, ji svetujejo sledenje po določenem programu ali pa tudi preventivno odstranitev določenega organa. Rezultate genetskih preiskav pa uporabljajo tudi za določanje najustreznejšega zdravljenja – če določene mutacije ni, vemo, da se posameznik na zdravljenje z določenim zdravilom ne bo odzval.

Pomemben je tudi življenjski slog

»Gotovo je pri odločitvi o zdravljenju ali tudi nezdravljenju bolezni pomemben posameznikov življenjski slog,« je prepričana Lea Knez, ki meni, da so pri določitvi tega lahko pomembni vprašalniki in druga orodja. Poudari, da je treba že v razmislek o tem, katero zdravljenje bo v danem trenutku najboljše pri posameznem bolniku, poleg objektivnih značilnosti osnovne bolezni, spremljajočih bolezni ali genetskih polimorfizmov vključiti tudi želje in prepričanja posameznika.

Nujna je digitalizacija zdravstvenih sistemov

Veliko vlogo pri personalizirani oziroma posamezniku prilagojeni zdravstveni oskrbi imajo podatki – zbiranje, kakovostna obdelava, deljenje, za kar pa je nujna digitalizacija zdravstvenih sistemov. Z zbranimi in varno hranjenimi informacijami, ki zajemajo tudi podatke z nosljivih naprav (o življenjskem slogu, denimo), bi lahko strokovnjaki s podporo umetne inteligence, genomskega profiliranja in primerjavo z anonimiziranimi podatki drugih posameznikov bolje predvidevali, kako se bo posameznik odzval na določeno zdravljenje. Tudi trenutna kriza v zdravstvu kaže, da je digitalizacija zdravstvenih sistemov pomembna prednostna naloga.

Razkritje: Članek je omogočilo podjetje Roche, ki pa v vsebino ni posegalo.

Galerija

»Pojem bolniku prilagojeno zdravljenje tako v onkologiji kot tudi na drugih pod- ročjih medicine poleg zdravljenja bolnikov vključuje tudi preventivne programe, s katerimi se ugotavljajo genetske spremembe pri zdravih osebah, ki jih glede na ugotovitve vključujemo v preventivne programe spremljanja ali izvedbe preventivnih posegov.« Znanstveni svetnik dr. Srdjan Novaković, dr. med.

»Pri precizni medicini je glavni trend v rakavi celici poiskati nekaj, po čemer se ta razlikuje od normalne, zdrave celice. Glede na to, kaj najdemo, usmerimo zdravljenje v tumorsko celico. Iščemo torej posebnosti v tumorski celici in te posebnosti postanejo tarče zdravljenja.« Erika Matos, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana