Maligni melanom: Nova era zdravljenja

Maja Južnič Sotlar
četrtek, 05. julij 2018

Melanom zdravniki pogosto odkrijejo med rutinskim pregledom, neredko pa bolniki pridejo k zdravniku z željo, da jim pregleda sumljivo kožno znamenje.

Onkologija je brez dvoma eno najhitreje razvijajočih se področij medicine. S prihodom bioloških zdravil se je začela nova era, ki je odprla pot v zdravljenje prenekatere oblike raka, ki so bile do takrat slabo obvladane oziroma je bilo na voljo le malo zdravil. Vse močnejša so spoznanja, da je uspešnost zdravljenja v močni soodvisnosti od poznavanja biologije tumorja, saj je jasno, da rak ni enovita bolezen, temveč ravno nasprotno, zelo heterogena, in so celo pri isti diagnozi biološke značilnosti posameznih tumorjev zelo raznolike.

Vse bolj gredo raziskave tudi v smeri vloge imunskega sistema pri nastanku rakavih bolezni, saj je bilo do zdaj zelo slabo poznano. In prav na tem področju se v zadnjem času tudi dogajajo zelo pomembni preboji, ki so sprva najbolj zaznamovali zdravljenje napredovalih oblik malignega melanoma, nato pa še drugih rakov, denimo nedrobnoceličnega pljučnega raka, raka ledvičnih celic, limfoma.

Če je bilo zdravljenje melanoma dolga leta slabše učinkovito, pa se je v zadnjih nekaj letih stanje močno spremenilo in v sistemsko zdravljenje te bolezni prišlo kar nekaj novosti. Kot pravi izr. prof. dr. Janja Ocvirk, specialistka internistične onkologije in vodja odseka internistične onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana, imamo na voljo veliko novih zdravil, ki jih lahko med seboj zdravniki kombinirajo.

Na odločitev o izbiri zdravljenja vpliva več dejavnikov, med drugim tudi prisotnost tako imenovane mutacije BRAF, stadij bolezni in bolnikovo splošno stanje. Za bolnike, ki imajo izraženo mutacijo BRAF – teh je nekoliko več kot polovica –, lahko zdravniki izbirajo med več zdravili kot za tiste, ki te mutacije nimajo. Bolnike s to mutacijo lahko zdravijo z zdravili iz skupine inhibitorjev BRAF in MEK ob pogoju, da je njihova srčna funkcija zadovoljiva, poudarja sogovornica in dodaja, da so zdravila iz teh dveh skupin pomembno podaljšala preživetje bolnikov. Nekoč eno leto preživetja ali še manj zdaj že več kot 40 odstotkov bolnikov živi tri leta in več.

Imunoterapija nov presežek v zdravljenju

Zagotovo je daleč največji premik v zdravljenju malignega melanoma pomenil prihod imunoterapije. Že vrsto let imamo ipilimumab, ki je protitelo proti CTL4. Ta je nekoliko manj učinkovit v monoterapiji kot inhibitorji PD-1. Imamo dve skupini zdravil in obe sta tudi v Sloveniji. Uporabljamo ju že nekaj let. Imunoterapija je namenjena vsem bolnikom z metastatskim malignim melanomom ne glede na mutacije BRAF. Tudi ta terapija veliko doprinese. Če je že eno izmed zdravil iz skupine inhibitorjev CTL4 doprinesel 20-odstotno petletno preživetje, imamo pri slednji skupini zdravil 3-letno preživetje, ki je krepko nad 30 odstotki, del pa se jih nadaljuje v petletno.

Po raziskavah lahko od ene četrtine do tretjine bolnikov preživi tudi pet let. Ali je to zazdravljena bolezen ali ne, je še vprašanje. Bolniki z mutacijo BRAF imajo na voljo tako imunoterapijo kot inhibitorje BRAF in MEK (to so tarčna zdravila v obliki tablet, ki jih bolniki jemljejo doma), seveda še vedno uporabljamo tudi kemoterapijo, ko vsa sodobna zdravila ne učinkujejo več.

Za zdaj le za metastatsko bolezen

Pri nas se z novo imunoterapijo zdravijo le bolniki z metastatsko boleznijo, verjetno pa je le vprašanje časa, kdaj bo terapija prišla tudi v zgodnejše stadije bolezni. Kot pravi prof. Ocvirk, so bile v tujini že zaključene nekatere klinične raziskave, v katerih so eno od zdravil iz skupine imunoterapevtikov uporabili v dopolnilnem zdravljenju in v ZDA je to že standardno zdravljenje. V Evropo to šele prihaja in ko bo uveljavljeno tudi v našem prostoru, bo zagotovo vplivalo tudi na spremembo smernic zdravljenja. Tudi naši onkologi si zelo želijo, da bi do tega prišlo čim prej, pove prof. Ocvirk in doda še, da je v ZDA za dopolnilno zdravljenje registrirana tudi kombinacija inhibitorjev BRAF in MEK.

Na Onkološkem inštitutu Ljubljana se okoli 80 bolnikov zdravi z imunoterapijo, okoli 40 pa se jih zdravi s kombinacijo inhibitorjev BRAF in MEK. Na aplikacije imunoterapije prihajajo na dva ali tri tedne, odvisno od zdravila, ki ga prejemajo. Zdravljenje z imunoterapijo traja načeloma tako dolgo, dokler ga bolniki dobro prenašajo, oziroma dokler je bolezen pod nadzorom in ne napreduje.

In kako jo prenašajo? Različno, pove sogovornica, predvsem je odvisno od posameznega zdravila. Možni so neželeni učinki, ki se izražajo na koži. Zelo pogoste so tudi motnje v delovanju ščitnice, za kar so včasih potrebna tudi zdravila za uravnavanje delovanja ščitnice, lahko pa se pojavijo tudi driska, vnetje pljuč ali spremembe v delovanju ledvic.

Melanom - od diagnoze do zdravljenja

Melanom zdravniki pogosto odkrijejo med rutinskim pregledom, neredko pa bolniki pridejo k zdravniku z željo, da jim pregleda sumljivo kožno znamenje. Melanom se lahko razvije iz obstoječega znamenja (v tretjini primerov), lahko pa se pojavi tudi kot novo znamenje (v dveh tretjinah primerov). Če je znamenje sumljivo, ga je vedno treba pregledati še pod mikroskopom. Zato zdravnik opravi biopsijo, pri kateri znamenje odstrani v celoti, skupaj z varnostnim robom (od 2 do 5 mm) zdrave kože. Izjema so zelo velika znamenja, pri katerih izreže zgolj najbolj sumljiv del. V histološkem laboratoriju izrezano tkivo pregleda patolog.

Ko je postavljena histološka diagnoza, zdravnik za določitev stadija bolezni verjetno opravi še dodatne preiskave. Večina bolnikov po diagnozi potrebuje samo kirurško zdravljenje in redno spremljanje. Če histološki izvid pokaže, da je globina tumorja tolikšna, da je potrebno nadaljnje zdravljenje, pride bolnik na Onkološki inštitut v Ljubljani, kjer konzilij zdravnikov odloči, katera oblika ali oblike zdravljenja so zanj najprimernejše.

Kako prepoznamo melanom? Merila A, B, C, D IN E

A (asimetrija)

Melanomske (rakaste) lezije so tipično nepravilnih oblik (asimetrične); benigna (nerakasta) znamenja so običajno okrogla (simetrična)

B (robovi)

Melanomske lezije imajo pogosto nejasne robove (nepravilni ali nazobčani robovi); benigna znamenja imajo gladke, enakomerne robove.

C (barva)

Melanomske lezije so pogosto v številnih odtenkih rjave ali črne barve: benigna znamenja so običajno le v enem odtenku rjave barve.

D (premer)

Melanomske lezije imajo pogosto premer, ki presega 5 milimetrov (po velikosti nekoliko manjše kot radirka na svinčniku); benigna znamenja imajo običajno premer, manjši od 5 milimetrov.

E (elevacija)

Melanomske lezije so pogosto dvignjene nad raven okoliške kože.

Zloženka o zdravljenju z imunoterapijo

Pred kratkim je Društvo onkoloških bolnikov Slovenije izdalo zloženko z naslovom Imunoonkologija – Nov pristop k zdravljenju, ki jo je napisala izr. prof. dr. Janja Ocvirk. V brošuri je na razumljiv način razloženo zdravljenje, ki predstavlja veliko in pomembno novost za marsikatero obliko raka in ki je že močno vplivalo na podaljšanje preživetja tudi pri nekaterih rakih, za katere do sedaj ni bilo nekega učinkovitejšega zdravljenja, denimo za maligni melanom ali nedrobnoceličnega pljučnega raka. Knjižica je brezplačno na voljo v prostorih društva in na informacijskih točkah na Onkološkem inštitutu Ljubljana ter na Onkološkem oddelku UKC Maribor.

Galerija

Melanom zdravniki pogosto odkrijejo med rutinskim pregledom, neredko pa bolniki pridejo k zdravniku z željo, da jim pregleda sumljivo kožno znamenje.

Nove oblike zdravljenja, ki so prišle v zadnjih letih, so seveda vplivale tudi na smernice. Kot pravi prof. dr. Ocvirk, so jih že prenovili in bodo predstavljene na letošnjem tradicionalnem onkološkem vikendu.

Pred kratkim je Društvo onkoloških bolnikov Slovenije izdalo zloženko z naslovom Imunoonkologija – Nov pristop k zdravljenju. Knjižica je brezplačno na voljo v prostorih društva in na informacijskih točkah na Onkološkem inštitutu Ljubljana ter na Onkološkem oddelku UKC Maribor.