Portal Viva za optimalno delovanje uporablja piškotke. Ali se strinjate z njihovo uporabo?


Strinjam se     Več o piškotkih »

Skrij
< >
 

 

A- A A+

Veliki premiki pri zdravljenju raka debelega črevesa in danke

izr. prof. dr. Janja Ocvirk, dr. med., specialistka internistične onkologije
izr. prof. dr. Janja Ocvirk, dr. med., specialistka internistične onkologije (Foto: Grega Žunič)

Skokovit razvoj onkologije v zadnjih desetih letih je prinesel velike in pomembne spremembe tudi na področje zdravljenja in obravnave raka debelega črevesa in danke.
Prvič do zdaj pa se je tudi zgodilo, da se je število na novo obolelih znižalo. Leta 2011 je zbolelo čez 1.700 ljudi, najnovejši podatki pa kažejo, da zdaj zboli »le« še dobrih 1.500 ljudi. Pomembno se je zmanjšal tudi odstotek ljudi, ki imajo ob diagnozi lokalno napredovalo ali razsejano obliko bolezni, in sicer z 80 odstotkov na manj kot 50. Vse to je posledica različnih dejavnikov, med drugim tudi vse boljše ozaveščenosti, presejalnega programa Svit in pomembnih premikov na področju zdravljenja.

Zaradi vse bolj natančnih diagnostičnih postopkov, vedno bolj prilagojenim posamezniku, se bolniki lahko nadejamo še daljših preživetij in kakovostnejšega življenja. V zadnjih petnajstih letih, ko so za zdravljenje metastatske bolezni na voljo kombinacije kemoterapije in bioloških zdravill, se je preživetje bolnikov podaljšalo za več kot trikrat, razlaga izr. prof. dr. Janja Ocvirk, dr. med., specialistka internistične onkologije in predstojnica sektorja internistične onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana.

Kako se zdravljenje raka debelega črevesa in danke (RDČD) razlikuje po stadijih in lokacijah?
Tumorje na danki, ki leži v zadnji medenici in jo tesno obkroža več sosednjih organov, v začetnih, nižjih stadijih začnemo zdraviti s kirurškim posegom, bolnike, pri katerih tumor že vrašča v mišično steno, jo prerašča ali so že zajete bezgavke v okolici samega tumorja, pa naprej zdravijo s predoperativno radio-kemoterapijo. To kombinacijo prejmejo vsi bolniki, ki lahko prenesejo kemoterapijo, sicer jih samo obsevamo. Tako je bilo do sedaj zadnjih deset let.

Se tu obetajo kakšne novosti?

Res se doktrina spreminja. V teku je kar nekaj študij, ki proučujejo dobrobit predoperativnega obsevanja in kemoterapije v celotnem obsegu, ki mu sledi operacija, s katero je zdravljenje nato tudi zaključeno. V Ameriki že dve leti zdravijo po tej shemi, pri nas pa smo še na začetku. Evropske smernice so še vedno enake, naše, slovenske, pa bomo že kmalu spremenili. Nekaj bolnikov smo namreč že zdravili tako, sprva le v študiji, v kateri smo novi način zdravljenja primerjali s klasično shemo, zdaj pa že redno tako zdravimo tiste bolnike, ki imajo tumor v bolj napredovalih stadijih ali ima njihov tumor značilnosti s slabimi prognostičnimi napovednimi dejavniki. Vemo namreč, da so z novim režimom zdravljenja preživetja boljša in je število lokalnih ponovitev manjše. To velja za tumorje, ki so stadijev 2 in 3.

Kaj pa rak na debelem črevesu?

Če je brez zasevkov, so bolniki najprej operirani, potem pa je odvisno od stadija, kaj se bo zgodilo v nadaljevanju. Bolniki, ki imajo tumor v stadiju 3 in imajo zajete lokalne bezgavke, prejmejo dodatno zdravljenje s kemoterapijo. Pooperativno kemoterapijo prejmejo tudi tisti bolniki, ki imajo stadij 2, vendar slabe prognostične dejavnike.

Se tudi pri zdravljenju bolnikov s tumorjem na debelem črevesu morda obetajo novosti?
Ena od pomembnih novosti je določanje tako imenovane mikrosatelitske nestabilnosti, ki naj bi jo že v letošnjem letu začeli rutinsko določati pri vseh bolnikih, ki se bodo zdravili na Onkološkem inštitutu. Tumorji, ki imajo zelo visoko mikrosatelitsko nestabilnost, so zelo imunogeni. Taki tumorji imajo dobro prognozo, bolniki pa nimajo dobrobiti od dodatnega (adjuvantenga) zdravljenja, zato jih ne zdravimo s kemoterapijo, saj imajo dobro prognozo in je dovolj samo kirurški poseg. Imajo pa veliko dobrobit od zdravljenja z imunoterapijo, vendar je to zdravljenje šele v fazi kliničnega preizkušanja in to za bolnike v razsejani ali metastatski obliki bolezni.

Kako pa zdravite bolnike z razsejano oziroma metastatsko boleznijo?
Po novih smernicah bolnikov ne delimo več v tri skupine, ampak v dve; v eni so bolniki, ki so v dobri psiho-fizični kondiciji in bodo zmogli zahtevno zdravljenje s kemoterapijo in tarčnimi zdravili, v drugi pa so bolniki, ki za tovrstno zdravljenje niso dovolj močni. Poleg tega iščemo tudi bolnike, ki jim lahko odstranimo zasevke. Če so ti prisotni že ob diagnozi in jih lahko odstranimo, imamo na voljo tri možnosti. Že med operacijo, s katero kirurg izreže tumor, odstrani tudi zasevek, bolnik pa prejme še adjuvantno zdravljenje. Druga možnost je, da se zdravljenje začne s kemoterapijo, po njej naredimo preiskavo s CT, po dveh do treh mesecih pa sledi operacija, na kateri odstranijo tako primarni tumor kot zasevek. Tretja možnost pa je, da med prvo operacijo kirurg odstrani tumor na črevesu, sledi kemoterapija in čez dva do tri mesece še kirurška odstranitev zasevka in nato nadaljnje sistemsko zdravljenje.

Kaj pa za bolnike, ki imajo razsejani tumor na danki?
Ti bolniki gredo najprej na zdravljenje s kombinacijo radio-kemoterapije, ki mu sledi odstranitev tumorja in sočasno tudi odstranitev zasevka. Operaciji lahko sledi še dodatno, pooperativno zdravljenje. Pri predoperativnem zdravljenju z radio-kemoterapijo se včasih pojavi težava, in sicer ko zasevek zmanjšamo do te mere, da ga s slikovnimi preiskavami ne zaznamo več, vemo pa, da z radio-kemoterapijo vseeno nismo bili tako učinkoviti, da bi ga povsem uničili.

In bolniki, ki niso primerni za operacijo?

Ti bolniki sodijo v skupino s tako imenovano neresektabilno boleznijo. Tudi te razdelimo v skupino, ki ima zasevke samo v enem organu, in bi s predhodnim sistemskim zdravljenjem bolezen zmanjšali do te mere, da bi postala potencialno resektabilna, v drugi skupini pa so vsi ostali bolniki. Bolnike s potencialno resektabilno boleznijo zdravimo sistemsko, kjer vključimo poleg kemoterapije tudi tarčna zdravila. Pred izbiro zdravljenja moramo najprej določiti mutacije genov KRAS, NRAS in BRAF. Prva dva sta pomembna za odločitev za sistemsko zdravljenje z inhibitorji EGFR, mutacije v genu BRAF pa so pomembne, ker so slab napovedni dejavnik. Vendar pa se dognanja v onkologiji ves čas spreminjajo in dopolnjujejo in kot zdaj kažejo nekatere klinične raziskave, ki so v teku, bomo inhibitorje BRAF lahko uporabljali tudi za bolnike z rakom debelega črevesa in danke z mutacijami gena BRAF. Ta hip tega še ne delamo rutinsko.

Ali je vseeno, s katero od skupin zdravil začnete zdraviti bolnike, ki so primerni za sistemsko zdravljenje s kemoterapijo in tarčnimi zdravili?
Ne, sosledje je pomembno. Bolniki z nemutiranima KRAS in NRAS genoma se zdravijo najprej z inhibitorji EGFR ter kemoterapijo. Pri bolnikih z mutacijami KRAS in NRAS v prvi liniji pride v poštev zdravljenje z zdravili iz skupine anti-VEGF (zaviralci rasti tumorskega žilja). Če gre bolezen naprej, v drugi liniji zamenjamo citostatike, tarčna zdravila pa lahko izbiramo bodisi iz skupine inhibitorjev EGFR ali iz skupine anti-VEGF pri nemutiranih bolnikih, medtem ko imajo mutirani na voljo anti-VEGF zdravila. V zadnjih dveh, treh letih je prišlo še nekaj zdravil, ki jih uporabljamo v drugi in tretji liniji zdravljenja, pričakujemo pa še nekaj novih.

Kdaj pa bo na voljo imunoterapija?

V tem trenutku je težko napovedati, kdaj, a zagotovo bo zelo veliko doprinesla bolnikom, ki imajo visoko izraženo mikrosatelitsko nestabilnost. V ZDA že prihaja v smernice zdravljenja, pri nas pa še ne.

Kakšna je dostopnost do zdravil v Sloveniji ta hip?
Paleta zdravil je velika in večina zdravil je dostopnih. To velja tako za citostatike kot tudi za tarčna zdravila. Vprašanje pa je, koliko časa bomo še lahko zagotavljali to dostopnost, saj prihajajo še nova in zelo draga zdravila. Težava je, ker se terapevtska področja, na katerih uporabljajo tudi biološka zdravila, širijo in se uporabljajo tudi v revmatologiji, gastroenterologiji, dermatologiji, oftalmologiji, kardiologiji, kar draži celotno zdravljenje, zato bodo določene omejitve v bodoče nujne.

Si onkologi lahko predstavljate zdravljenje brez tarčnih zdravil?
Ne, nikakor. Onkologi bi želeli imeti zdravila na voljo isti dan, ko dobijo dovoljenje za uporabo, a treba se je zavedati, da vsa tarčna zdravila ne doprinesejo enako k podaljšanju preživetja. Če eno zdravilo podaljša preživetje za dva meseca ali za deset, oziroma če pride do zazdravitve bolezni je to bistvena razlika. Vendar je tudi podaljšanje preživetja za nekaj mesecev v primeru metastatske bolezni pomembno. O dostopnosti do novih dragih zdravil v prihodnje je zelo veliko govora povsod po Evropi, ne le pri nas. Evropsko združenje za internistično onkologijo ESMO je vsa nova zdravila razvrstilo v posebno lestvico glede na učinkovitost in njihov prispevek k preživetju glede na ceno in jih ocenilo po določenih kriterijih.

Problem je, da za vsa nova zdravila še nimamo tega, a bo to v prihodnje nujno, saj najverjetneje ne bomo mogli več vseh zdravil predpisovati vsem bolnikom, ampak bomo potrebovali določene kriterije. Tudi v tujini je tako. In še en vidik bo potrebno imeti v mislih: zaradi vse bolj natančno določenih karakteristik posameznih tumorjev bo vedno bolj specifično izbrano tudi zdravljenje in že zaradi tega ne bo več možno dati vseh zdravil vsakemu, saj vsa zdravila ne delujejo na vse tumorje debelega črevesa in danke enako. Sedaj že uporabljamo biomarkerja KRAS in NRAS, pričakujemo pa lahko, da jih bomo v prihodnje uporabljali še veliko drugih. Izbirali in predpisovali bomo zdravila, ki bodo bolniku prilagojena, glede na biološke lastnosti njegovega tumorja in bodo zaradi tega tudi bolje učinkovala.

Vam je članek všeč?


Išči po ključnih besedah

rak debelega črevesa in danke

Dodajte svoj komentar

Komentiranje člankov je omogočeno le prijavljenim uporabnikom.

Prijavite se v portal ali se brezplačno registrirajte.