Maligni limfom

doc. dr. Barbara Jezeršek Novakovič, dr. med., spec. internistka
doc. dr. Barbara Jezeršek Novakovič, dr. med., spec. internistka (Foto: Diana Anđelić)

Po rezultatih zdravljenja smo v samem vrhu

Zdravljenje limfomov je večplastno in sestavljeno iz različnih oblik. Kot razlaga doc. dr. Barbara Jezeršek Novakovič, dr. med., specialistka internistka z Onkološkega inštituta v Ljubljani, vsakega bolnika obravnavajo individualno, zdravljenje pa je odvisno predvsem od stadija in razširjenosti njegove bolezni, vrste oziroma histološkega tipa limfoma, bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja in njegove starosti. Zdravnikom je na voljo več oblik zdravljenja: sistemsko, spadata kemoterapija in zdravljenje z monoklonskimi protitelesi, imenovano tudi zdravljenje z biološkimi ali tarčnimi zdravili; zdravljenje z obsevanjem; zdravljenje z visokodozno terapijo (s kemoterapijo oziroma z obsevanjem vsega telesa) in presaditvijo kostnega mozga ali perifernih matičnih celic; ali samo klinično spremljanje oziroma opazovanje, dokler je bolezen stabilna.

Limfom spada med dobro ozdravljive rake in je pogosto paradni konj ustanov, ki se ukvarjajo z zdravljenjem malignomov, saj se uvršča med najbolj ozdravljive oblike raka. Uvršča se ob bok malignomom testisov. Izjema so razširjeni indolentni ne-hodgkinovi limfomi, ki praviloma niso ozdravljivi, vendar nekateri bolniki s takšno boleznijo živijo tudi do trideset let. Agresivni ne-hodgkinovi limfomi in hodgkinovi limfomi pa so načeloma visoko ozdravljivi, vendar je vse odvisno od stadija bolezni na začetku zdravljenja.

Hodgkinov limfom

Kot pravi sogovornica, bolnike, ki imajo eno od oblik hodgkinovega limfoma, praviloma najprej zdravijo s kemoterapijo. Če ima bolnik lokalizirano bolezen in je torej v stadiju I ali II, pri tem pa pri njem ni neugodnih napovednih dejavnikov, prejme manj agresivno kemoterapijo, običajno je to kemoterapija ABVD, po kemoterapiji pa je potrebno še obsevanje vseh lokalizacij limfoma. Pri manj ugodnih napovednih dejavnikih hodgkinov limfom v stadijih I in II zdravijo z agresivnejšo kemoterapijo (BEACOPP), ki jo bolnik v bazalnih odmerkih prejme v štirih ciklusih, čemur sledi obsevanje vseh prizadetih regij.
Razlika v pristopu k zdravljenju se pojavi pri hodgkinovem limfomu stadija III in IV. Kot pravi dr. Jezeršek Novakovič, ti bolniki potrebujejo še intenzivnejšo kemoterapijo. Praviloma prejmejo osem ciklusov BEACOPP. V prvih štirih ciklusih bolnik dobi tako imenovane eskalirane odmerke, kar pomeni, da so trije najmočnejši citostatiki v dvojnih odmerkih. Sledijo še preostali štirje ciklusi BEACOPP, ki jih bolnik dobi v bazalnih odmerkih. Po končani kemoterapiji bolniku obsevajo samo ostanek bolezni. Pri tem sogovornica pove, da je včasih težko določiti, kaj je ostanek. Če se, denimo, po računalniški tomografiji pokaže, da je bezgavka velika 1,2 centimetra, meja normalnega pa je 1 centimeter, se morajo zdravniki odločiti, ali je bolnika treba obsevati ali ne. V takšnih primerih si zdravniki pomagajo s preiskavo PET, ki jo vsi bolniki, ki so v stadiju III ali IV in so prejeli osem ciklusov kemoterapije, opravijo v Celovcu. Če se po preiskavi izkaže, da je dosežena popolna remisija, obsevanje ni potrebno, v nasprotnem primeru pa ciljano obsevajo ostanek bolezni.

Ne-hodgkinov limfom

Zdravljenje ne-hodgkinovega limfoma se razlikuje glede na podtip. Če ima bolnik agresivno obliko limfoma, za katero je značilno, da tumorji rastejo zelo hitro in bolniki brez zdravljenja v kratkem času umrejo, je zdravljenje, razumljivo, zelo agresivno. Prva stopnja je zdravljenje s kemoterapijo. Standardna terapija za najpogostejše agresivne limfome, denimo za difuzne velikocelične B limfome, je tako imenovana kemoterapija CHOP, pri višjih stadijih III, IV ali II.X (X je oznaka za veliko maso bolezni) − pa temu dodajo še monoklonsko protitelo oziroma biološko ali tarčno zdravilo. Terapijo izvedejo v osmih ciklusih, na koncu pa obsevajo še ostanek. Če je bolezen bolj lokalizirana in je torej v stadijih I ali II brez X, dajejo samo CHOP in na koncu obsevajo vse prizadete regije.
Pri še bolj agresivnih različicah, denimo pri burkittovem limfomu ali limfoblastnem limfomu, bolnike zdravijo po posebnem BFM-protokolu. To je zelo agresivna polikemoterapija, ki jo uporabljajo tudi pediatri pri zdravljenju otrok z akutnimi limfoblastnimi levkemijami.

Indolentni limfomi so zgodba zase

Posebna zgodba v zdravljenju so indolentni limfomi. Kot pravi dr. Jezeršek Novakovič, jih samo pri 5 odstotkih bolnikov odkrijejo v lokaliziranem stadiju I ali II. V tem primeru so načeloma ozdravljivi, če jih zdravijo z operativno odstranitvijo prizadetih bezgavk in z obsevanjem. Bolezen se v določenem odstotku ponovi. Žal več kot 95 odstotkov bolnikov pride k zdravniku, ko je njihova bolezen že v stadiju III ali IV, kar pomeni razširjeno bolezen, ta pa še vedno velja za neozdravljivo. Praviloma se razvija zelo dolgo in bolniki lahko z njo živijo zelo dolgo, toda, kot smo že zapisali, je za zdaj neozdravljiva. Na začetku zdravljenje bolnikov s stadijem III ali IV pogosto sploh ni potrebno takšne bolnike le opazujejo in klinično spremljajo. Da je tako najboljše, razlaga sogovornica, so ugotovili strokovnjaki na osnovi dolgotrajnih in obsežnih opazovanj. To velja seveda le za bolnike, ki imajo razširjeno bolezen in nimajo nobenih težav. Ko se te pojavijo in ima bolnik različne simptome, če, denimo, začne hujšati, se ponoči znojiti in je utrujen ali ima povišano telesno temperaturo, se zdravniki odločijo za specifično zdravljenje. To je odvisno od bolnikove starosti in njegovega splošnega zdravstvenega stanja. Starejše bolnike praviloma zdravijo z monokemoterapijo s klorambucilom, mlajše pa s kombinacijami citostatikov, ki ne vsebujejo antraciklinov. Če želijo še hitrejši odgovor, uporabijo sheme, ki vsebujejo antracikline (CHOP ali FM).

Biološko zdravilo v drugi liniji zdravljenja

V prvi liniji zdravljenja indolentnih limfomov ne dodajo rituksimaba. V tujini je že doktrina, da folikularne limfome (pogost podtip indolentnih limfomov) v prvi liniji zdravijo tudi z biološkim zdravilom (denimo z RCOP, RCHOP in drugimi kombinacijami). Pri nas je doktrina naslednja: prva terapija je zdravljenje s COP, kar pomeni brez antraciklina in biološkega zdravila, šele pri prvi ponovitvi pa CHOP dodajo biološko zdravilo. Zakaj je tako? Izkazalo se je, da je precej bolnikov, ki so se zdravili po protokolu COP, zelo dolgo ostalo v remisiji. Če ta traja nekaj let, razlaga sogovornica, zadošča, če zdravljenje z RCHOP, torej z biološkim zdravilom in antraciklinom, pride na vrsto pri prvi ponovitvi bolezni.
In če bi bolnik zaradi učinkovitosti bioloških zdravil takšno zdravljenje želel že v prvi liniji? Dr. Jezeršek Novakovič odgovarja, da želijo biti pri zdravljenju čimbolj pošteni do vseh bolnikov. "Ker so biološka zdravila zelo draga, smo sprejeli smernice, da se vsi bolniki v procesu zdravljenja lahko samo enkrat zdravijo z biološkim zdravilom, čeprav se v tujini bolniki zdravijo z Mabthero tudi na vzdrževalni terapiji. Pri nas se lahko le enkrat, izjema so samo redki bolniki, ki so kandidati za visokodozno terapijo. Samo v tem primeru se lahko izjemoma že v prvi liniji zdravijo z biološkim zdravilom."

Cilj: ozdravitev

Cilj zdravljenja s sistemsko terapijo je pri hodgkinovem limfomu in pri agresivni obliki ne-hodgkinovega limfoma ozdravitev, s tem, da po koncu kemoterapije bolnika pogosto še dodatno obsevajo. Zaželeno je, da bolnik že po kemoterapiji doseže popolno remisijo. Pri razširjenih limfomih bolnik praviloma dobi več ciklusov kemoterapije in obsevajo le ostanek bolezni ali pa bolnika sploh ne obsevajo, če ostanka bolezni ni. Pri manj razširjenih limfomih je število ciklusov kemoterapije manjše, zato pa je obvezno še obsevanje vseh prizadetih regij. Cilj je popolna ozdravitev. Pri indolentnih limfomih z običajno kemoterapijo težko dosežejo remisijo, in četudi jo, obstaja velika možnost ponovitve. Kot pravi sogovornica, ni treba za vsako ceno stremeti k popolni remisiji, ker bo končni izid pogosto enak v obeh primerih. Če bolnika zdravijo s kemoterapijo, ga ne le zdravijo, ampak obenem tudi ogrožajo, saj je zaradi kemoterapije njegov imunski sistem oslabljen, zaradi česar je bolj nagnjen k okužbam in drugim zapletom, zato je cilj čim boljša remisija.

Napoved bolezni je odvisna od stadija

Stopnja možnosti ozdravitve je povezana s stadijem, v katerem je bila bolezen odkrita. Kot pravi sogovornica, veliko bolnikov prihaja v zelo poznih stadijih, kar velja predvsem za indolentne limfome. Vzrok je predvsem v tem, da je to bolezen, ki se lahko razvija samo v kostnem mozgu in se simptomi izrazijo šele, ko pride do masivne infiltracije kostnega mozga, ki povzroči spremembe v krvni sliki (padec ali hudo povišanje levkocitov, anemija, padec trombocitov). Sicer so težave lahko skoraj neopazne, bezgavke v trebušni votlini so lahko povsem asimptomatske, včasih si kateri bolnik zatipa obodno bezgavko, vendar temu ne namenja pozornosti, ker nima težav.

Limfomi se lahko razsejejo, podobno kot katerakoli druga oblika raka. Ker so to hematološki malignomi, se obnašajo kot levkemija. Kot pravi sogovornica, so lahko sočasno kjerkoli v telesu: v možganih, na možganskih ovojnicah, v jetrih, vranici, trebušni slinavki, kosteh, testisih. Prav zato je zdravljenje skoraj vedno sistemsko. V nekaterih primerih je zdravljenje zelo ovirano, zlasti če je mesto limfoma centralni živčni sistem, ki ima naravno bariero, prek katere citostatiki težko prodirajo. Zato je treba v tem primeru dati samo določene citostatike v zelo visokih odmerkih.

Prihodnost je v bioloških zdravilih
 
Kemoterapijo bolniki načeloma dobro prenašajo. Dejstvo pa je, da kemoterapija, ki jo uporabljajo pri zdravljenju agresivnih ne-hodgkinovih in hodgkinovih limfomov, pri večini bolnikov povzroči izpadanje las, zavoro kostnega mozga in s tem poslabšanje krvne slike, nagibanje k okužbam, a tudi razjede na ustni sluznici, utrujenost, slabost, bruhanje, drisko ...
Zdravljenje prihodnosti je vsekakor usmerjeno v biološka oziroma tarčna zdravila. Študije za zdaj sicer kažejo, da monoterapija ni smiselna. Največji učinek dosegajo v kombinaciji s kemoterapijo. Po besedah dr. Jezeršek Novakovičeve je to najbrž terapija prihodnosti, saj ima znatno manj toksičnih učinkov. Bolnikom ne izpadajo lasje, nimajo slabosti ali drisk, krvna slika se ne poslabša bistveno, nimajo vnetij v ustni votlini ... Glavni zapleti so predvsem alergijske reakcije ob aplikacijah bioloških zdravil in okužbe zaradi padca imunosti.
Biološka zdravila so torej učinkovita predvsem zato, ker se vežejo na specifične tarče (antigene) na membrani tumorske celice. Prepoznajo samo en antigen in po vezavi z njim se v organizmu sproži imunski odziv, ki uniči tumorske celice, deloma pa delujejo tudi prek drugih mehanizmov. Težava je le v tem, da so limfomske celice nadvse podobne normalnim limfocitom, zato se lahko primeri, da se ta tarča pojavlja tudi na zdravih limfocitih in z zdravljenjem poškodujejo tudi te. "Toda še vedno je bolje," razlaga sogovornica, "da smo omejeni samo na limfocite in poškodujemo samo te, kot da zraven uničujemo tudi sluznico v ustni votlini, lasne mešičke in druga hitro deleča se tkiva."
Poleg monoklonskih protiteles, ki so jih doslej navajali pod imenom biološka terapija, obstajajo tudi druge oblike biološke terapije, ki so nekoliko manj znane, a bodo v prihodnosti verjetno pomembno vplivale na usodo bolnikov z limfomi. V to skupino sodijo različne oblike tumorskih vakcin, nespecifični imunostimulatorji in različni citokini.

Sonja Kapun

Sonja Kapun dr. med. spec. interne medicine

Postavi vprašanje

Roman Paškulin

dr. Roman Paškulin dr. med. terapevt medicinske hipnoze


Postavi vprašanje

Svetlana Novak

Svetlana Novak diplomirana medicinska sestra

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki