Vsaka povečana bezgavka še ni razlog za preplah

  • ponedeljek, 09. november 2009
(Foto: Diana Anđelić)

Maligni limfom

Rakasto bolezen je možno diagnosticirati z različnimi metodami. Na temelju ugotovitev znanstvenikov, ki skušajo razvozlati mehanizme nastanka in napredovanja raka, se nenehno pojavljajo nove diagnostične metode, obstoječe pa se izboljšujejo. O diagnostiki limfomov smo se pogovarjali z asistentko dr. Veroniko Kloboves Prevodnik, dr. med., iz Citološkega laboratorija Onkološkega inštituta v Ljubljani.

"Bolniki, ki zbolijo za malignim limfomom, najpogosteje poiščejo zdravniško pomoč, ker opazijo povečane bezgavke," pravi Prevodnikova, "vendar so povečane bezgavke pogosto tudi znak drugih bolezni. Največkrat se povečajo zaradi vnetij, redkeje pa zaradi zasevkov raka ali limfomov." Ob pomoči aspiracijske biopsije s tanko iglo lahko hitro in zanesljivo opredelijo razlog za povečane bezgavke. Povedala je, da v ambulanti za aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (ABTI) na Onkološkem inštitutu v Ljubljani opravijo približno 2100 aspiracijskih biopsij bezgavk na leto. Citopatološka diagnoza je v 40 odstotkih vnetje, v 23 odstotkih gre za zasevke raka, v 18 odstotkih za limfom, v 19 odstotkih pa ne dobijo ustreznega materiala za diagnozo. Ti podatki kažejo, da vsaka povečana bezgavka še ni razlog za preplah in da moramo najprej ugotoviti, zakaj so se bezgavke povečale.

Sum na maligni limfom in njegovo zdravljenje
"Kadar sumimo, da ima bolnik maligni limfom, moramo v diagnostičnem postopku odgovoriti na tri vprašanja," je povedala sogovornica, in sicer, ali gre v resnici za limfom ali ne, za kakšno vrsto limfoma gre in kakšna je njegova razširjenost (stadij bolezni). "Z aspiracijsko biopsijo s tanko iglo in s citopatološko preiskavo lahko hitro, zanesljivo, poceni in na bolniku prijazen način opredelimo, ali gre za limfom, in pogosto tudi, za kakšno vrsto limfoma gre. Kljub temu pred začetkom zdravljenja limfoma v večini primerov opravimo še kirurško biopsijo bezgavke in histopatološko preiskavo."

Za načrtovanje zdravljenja limfoma je poleg zanesljive morfološke diagnoze zelo pomemben podatek o razširjenosti bolezni. V ta namen najpogosteje uporabljajo citopatološko preiskavo, ker je za bolnika malo obremenjujoča in zanesljivo opredeli, koliko bezgavk ter katera tkiva ali organe in telesne tekočine (likvor, kri, izlivi v telesne votline) je prizadel limfom. Za ugotavljanje prizadetosti kostnega mozga za histopatološko preiskavo tkiva uporabljajo predvsem biopsijo z debelo iglo.

Diagnosticiranje limfoma
Osnova citopatološke in histopatološke preiskave je pregled vzorcev s svetlobnim mikroskopom. Na temelju rezultatov mikroskopske analize se odločijo za uporabo dodatnih tehnik, kot so imunofenotipske ter redkeje molekularne in genotipske analize, ki omogočajo zanesljivo opredelitev vrste limfoma. S citopatološko preiskavo diagnosticirajo limfome iz celičnih vzorcev, ki jih dobijo z ABTI, lahko pa tudi iz tekočinskih vzorcev (izlivi v telesne votline, likvor, kri).

Vzorci ABTI vsebujejo celice, ki jih z iglo s premerom 0,7 milimetra posesajo iz tumorja za citopatološko preiskavo. ABTI tipljivih sprememb lahko opravijo v ambulanti za ABTI, netipljive spremembe pa punktirajo pod kontrolo ultrazvoka ali rentgena. Poseg je preprost, hiter, neinvaziven, skoraj neboleč, učinkovit in poceni. Prevodnikova dodaja, da so zapleti izredno redki; največkrat gre za lokalno krvavitev, zelo redko pa na mestu vboda igle pride do vnetne reakcije.

Izbira postopka diagnosticiranja
"Za opredelitev limfomov pred začetkom zdravljenja uporabljamo večinoma histološko preiskavo," je razložila sogovornica. Indicirajo jo na osnovi rezultatov citopatološke preiskave. "S citopatološko preiskavo najprej enostavno in hitro izberemo bolnike, pri katerih je indicirana kirurška biopsija. Pri bolnikih s številnimi povečanimi bezgavkami hkrati določimo najprimernejšo bezgavko za kirurško biopsijo. S tem pomembno zmanjšamo število nepotrebnih biopsij in skrajšamo diagnostični postopek.

Če je kirurška biopsija za bolnike, ki so v slabi fizični kondiciji, preveč obremenjujoča ali je celo kontraindicirana, lahko začnemo zdraviti le na osnovi citopatološke preiskave. Za začetek zdravljenja na osnovi citopatološke preiskave se odločimo, tudi če so limfomske celice prisotne le v telesnih tekočinah, denimo v izlivih ali likvorju ali če gre za primarni limfom očesa." Poudarila je, da ima v zadnjem času citopatološka preiskava pomembno vlogo tudi pri odločitvi, ali je bolnik primeren za terapijo s sodobnimi biološkimi zdravili.

Odvzemanje vzorcev
"Vzorce za citopatološko preiskavo pripravimo za pregled s svetlobnim mikroskopom in za dodatne imunofenotipske analize. Za imunofenotipske analize največ uporabljamo imunofenotipizacijo s pretočnim citometrom, saj smo z različnimi raziskavami ugotovili, da se senzitivnost in specifičnost citološke diagnoze limfomov s to metodo zelo poveča, hkrati pa nam metoda v večini primerov omogoča, da opredelimo, za kakšno vrsto limfoma gre. S histopatološko preiskavo pa diagnosticiramo limfome iz tkivnih vzorcev, ki jih dobimo s kirurško biopsijo (ekscizija, resekcija), endoskopsko biopsijo (odščip) ali z biopsijo z debelo iglo (kostni mozeg).

Vzorce fiksiramo v formalinu in vklopimo v parafin. Del nefiksiranega tkivnega vzorca običajno tudi zamrznemo v tekočem dušiku in pri temperaturi 70 ºC shranimo za dodatne analize. Iz fiksiranih vzorcev, vklopljenih v parafin, pripravimo vzorce za pregled s svetlobnim mikroskopom, dodatne imunohitokemične reakcije (imunofenotip limfomskih celic) in molekularne analize (translokacije, določanje klonalnosti B in T celičnih limfocitnih proliferacij). V zapletenih primerih, ko s histološko preiskavo ne moremo ugotoviti, za kakšno vrsto limfoma gre, vzorce biopsije pošljemo na pregled mednarodno uveljavljenim strokovnjakom v tujino," je povedala Prevodnikova.

Ali so vse metode diagnosticiranja enako pomembne?
Histopatološka preiskava je v svetu, a tudi pri nas osnovna in najpomembnejša diagnostična metoda, s katero pred začetkom zdravljenja najzanesljiveje opredelijo limfom. Citopatološka preiskava je komplementarna histološki preiskavi, vendar še ne omogoča zanesljive opredelitve vseh vrst limfomov. V primarni limfomski diagnostiki jo zato uporabljajo kot dopolnilo k histopatološki preiskavi.

Sodelovanje z bolniki
"Patologi se z bolniki praviloma ne srečujemo, saj nam vzorce v histopatološko preiskavo praviloma pošiljajo lečeči zdravniki, ki dobijo tudi rezultate naših analiz," je razložila Prevodnikova. "Izjema smo le citopatologi, ki se z bolniki vsakodnevno srečujemo v ambulanti za ABTI, kjer jemljemo vzorce za citopatološko preiskavo. Iz svojih izkušenj lahko povem, da so bolniki pred začetkom zdravljenja zelo motivirani za postavitev diagnoze in čim hitrejši začetek zdravljenja. Zato praviloma lepo sodelujejo in dobro prenašajo diagnostične postopke. Bolniki, ki imajo za seboj že več ponovitev bolezni ter številne agresivne in neprijetne terapije, pa diagnostične postopke zelo težko prenašajo.

Celo malo boleča aspiracijska biopsija s tanko iglo jim je odveč in jih boli veliko bolj kot bolnika, ki prvič pride na poseg." Bolniku vedno najprej opišejo, kako poteka odvzem vzorca z aspiracijsko biopsijo s tanko iglo, opravijo poseg, nato bolnika opozorijo na možne zaplete po posegu in mu razložijo, kdo in kdaj bo dobil izvid citopatološke preiskave. V primeru strahu pred posegom poskušajo bolnika pomiriti in motivirati, da poseg lahko izvedejo. O rezultatih preiskave ne obveščajo bolnika osebno, saj je to naloga lečečega zdravnika, ki bolniku razloži diagnozo ter mu predstavi načine zdravljenja in možnosti za ozdravitev.

Kdaj so znani rezultati?
Rezultati citopatološke preiskave so praviloma znani v 24 urah, če pa gre za nujen primer, lahko postavijo diagnozo v 6 urah. Rezultati histopatološke preiskave so pravilom znani v 3 do 4 dneh, če je primer zapleten, pa za diagnozo potrebujejo več časa. Izjema je biopsija kostnega mozga, kjer so zaradi posebne obdelave vzorca rezultati preiskave znani v 5 dneh.

Gorazd Kalan

mag. Gorazd Kalan dr. med. spec. pediatrije

Boštjan Kersnič

Boštjan Kersnič dr. med. spec. nefrolog

Vsi Viva strokovnjaki