Portal Viva za optimalno delovanje uporablja piškotke. Ali se strinjate z njihovo uporabo?


Strinjam se     Več o piškotkih »

Skrij
< >
 

 

A- A A+

Sodobna zdravila za zdravljenje raka

prof. dr. Tanja Čufer, dr. med., spec. internistka
prof. dr. Tanja Čufer, dr. med., spec. internistka (Foto: Diana Anđelič)

Drvimo v neurejen sistem?

Sodobna medicina se razvija z naglimi koraki. Na voljo so vedno nova zdravila za zdravljenje različnih oblik raka, ki so na eni strani nadvse učinkovita, na drugi pa se nujno srečamo z omejitvami, saj niso poceni. To dejstvo vse bolj občutijo in bodo verjetno v prihodnje še bolj občutili oboji, bolniki in zdravniki. Kako ta problem rešujemo zdaj in kako ga bomo reševali v prihodnje, še ni povsem jasno. Kako ga občutijo zdravniki, smo se pogovarjali s prof. dr. Tanjo Čufer, dr. med., specialistko internistko z Onkološkega inštituta v Ljubljani.

Kako zdravila, ki jih uporabljate za zdravljenje različnih oblik raka, pridejo na onkološki inštitut? Kakšne so te poti?

To je vsekakor vprašanje za odgovorne, ki so zadolženi za to področje. Za to prav gotovo ni zadolžen zdravnik, saj zdravila samo predpisuje. Odkar delam na inštitutu, se mi − z izjemo obdobja, ko sem bila strokovna direktorica − k sreči ni bilo treba nikoli spraševati o poti, po kateri posamezno zdravilo pride na onkološki inštitut. Delala sem v urejeni ustanovi in če sem predpisala posamezno zdravilo, ga je bolnik tudi dobil. Govorim seveda o registriranih zdravilih. Pri tem moram nujno poseči v bližnjo zgodovino. Še nedavno smo bili v položaju, ko je bilo pri nas registriranih zelo malo zdravil. Govorim o obdobju tik po osamosvojitvi. Takrat je bilo zelo težko, ker nismo vedeli, katera zdravila so registrirana, a se kljub temu ni zgodilo, da bi bolnik ostal brez zdravila. Toda bili smo v nekakšnem pravnem vakuumu. Tudi zdravila, ki so bila dokazano učinkovita, pravno niso bila registrirana, zato smo bili na zelo spolzkem terenu, a je vseeno šlo brez težav. Zdaj ko smo v EU, pri tem sploh ne bi smelo biti več nikakršnih težav. Vsa zdravila, ki so registrirana v EU, bi morala biti dosegljiva tudi pri nas in zdravnik ter bolnik se s tem sploh ne bi smela obremenjevati.

Kako predpisujete ta zdravila? So najnovejša, biološka zdravila, ki so seveda dražja, na voljo vsem bolnikom, ki imajo indikacije zanje? Ali obstajajo omejitve, kvote in podobno?

Najprej morava vnovič ločiti registrirana zdravila od neregistriranih. Za neregistrirana zdravila ima Slovenija v zakonodaji člen, ki predpisuje, da lahko za bolnika ali več bolnikov uvozi posamezno neregistrirano zdravilo, če konzilij treh specialistov meni, da bi to zdravilo konkretnemu bolniku koristilo, čeprav še ni v celotnem svetovnem merilu prepoznano kot povsem varno in učinkovito. Seveda morajo biti za to predvidena sredstva, ki se zagotavljajo za določeno kvoto bolnikov. S tem postopkom za neregistrirana zdravila smo začeli že leta 1997. Zdravstvenemu svetu smo predložili predlog za nakup posameznega zdravila za določeno kvoto bolnikov, denimo za deset, dvajset ali trideset bolnikov. Število smo vedno dobro izračunali in vedno je prišlo le do neznatnih odstopanj. Toda to so vedno bile − in so še zdaj − individualne odločitve za posamezne bolnike.

Kaj pa registrirana zdravila, ki so predpisana za točno določene indikacije?

Recimo, da imamo zdravilo, ki je indicirano za napredovali rak dojke. Vedeti moramo, da tega zdravila kljub temu ne bodo mogle dobiti prav vse bolnice z napredovalim rakom, ker obstajajo za vsako zdravilo tudi kontraindikacije. Toda če bomo imeli bolnico, ki nima kontraindikacij ali zdravstvenih stanj, ki bi omejevale uporabo tega zdravila, in če zdravnik in bolnica skupaj presodita, da bi to zdravilo koristilo pri zdravljenju, ga mora bolnica dobiti. Res pa je, da si Slovenci zdravljenje pogosto predstavljamo zelo mehanicistično, po načelu: zdravilo moram dobiti, ne glede na to, kakšne bodo posledice. Premalo se zavedajo, da utegne še tako dobro in učinkovito zdravilo nekaterim bolnikom povzročiti več škode kot koristi, zato je princip sodobnega zdravljenja, da zdravnik in bolnik skupaj presodita, ali bo zdravljenje s posameznim zdravilom prineslo želeno korist, ki bo presegla neželene učinke. Če je tako, mora bolnik zdravilo tudi dobiti.

Zdravstvena blagajna ima velike luknje, nova zdravila pa so draga. V javnosti se pojavlja vse več primerov, ko so zdravniki (vseh strok) dobili obiske predstavnikov zavarovalnice, ki so pregledali, koliko zdravil so predpisali v posameznem obdobju. Če so jih preveč in so presegli proračun, so morali razliko kriti sami. Se kaj takšnega utegne zgoditi tudi na onkološkem inštitutu? Ali morate tudi onkologi paziti, kolikšnemu številu bolnikov predpišete katero od bioloških zdravil?

Ni se še zgodilo, da bi zdravnik z onkološkega inštituta moral plačati kazen zaradi predpisovanja zdravil. Res pa je, da so v zadnjem letu, ko smo postali del EU, vsa zdravila samodejno registrirana tudi pri nas. Morali smo se priključiti evropskim registracijskim postopkom, ker je to od nas zahtevala regulativa, nismo pa bili pripravljeni na težavo, ki se je seveda nujno pojavila, in sicer, da bomo samo z osnovnim zavarovanjem lahko brezplačno zagotavljali vsa registrirana zdravila. Res je, da za zdravstveno zavarovanje ne dajemo ravno malo denarja, veliko pa tudi ne. Tega celo socialno bolj urejene države ne zmorejo zagotavljati. Sama še nisem videla države, ki bi ji to uspelo.

Dostop do bioloških zdravil so v različnih oddelkih različno rešili in uredili. Kako je na področju, ki ga strokovno najbolj poznate, torej pri zdravljenju raka dojke?
 
Na področju raka dojke smo imeli doslej registrirano eno samo biološko zdravilo, ki je bilo registrirano za zdravljenje napredovale bolezni pri bolnicah, katerih tumorji imajo izražen protein HER2, in te bolnice zdravljenje tudi prejemajo. Pred enim mesecem, ko so bili na svetovnem kongresu onkologov (ASCO) predstavljeni izjemno uspešni rezultati kliničnih študij s tem biološkim zdravilom v adjuvantnem zdravljenju, pa se je pojavila težava. Število bolnic, ki bodo potrebovale to zdravljenje po svetu in pri nas, se je povečalo.

Za bolnike je zelo boleče, če vedo, da zdravila obstajajo, a jim niso (več) na voljo. Za svoje zdravje smo pripravljeni dati vse. Bi si bolnik lahko sam kupil zdravilo?

Ne, to ni možno, ker to preprečuje zakonodaja. Ta pravi, da bolnik ne more in ne sme kupiti ampuliranih zdravil, in zdravniki, ki delamo na Onkološkem inštitutu, ne smemo dajati zdravil, ki bi jih bolnik prinesel v žepu. Sama pravim, še dobro, da je tako. Z zdajšnjim sistemom smo se že zelo približali razvitim državam in če bi to prelomili, bi se v hipu vrnili petdeset let v preteklost in se pridružili skupini najmanj razvitih držav. Saj na prvi pogled ni nič narobe s tem, da si nekdo sam kupi zdravilo. Za svoje ali svojčevo zdravje bi ljudje celo prodali hišo, denimo. Toda povprečen človek v povprečni državi, kamor sodi tudi Slovenija, bi še lahko zbral denar za eno zdravljenje raka. Kaj pa drugo zdravljenje? Ali zdravljenje, ki bi ga nemara nekoč v prihodnosti potreboval mož ali otrok? Pozabite na to, to bi pomenilo razpad sistema. Za katastrofo, kot je rak, katerega zdravljenje povsod po svetu stane celo premoženje, potrebujemo zavarovanje. Če gledam z vidika bolnika in se sama postavim v njegovo kožo, bi bilo seveda etično in človeško, da bi si hotela sama plačati zdravilo. Storila bi vse, da bi ga dobila. To vsekakor podpiram, ne podpiram pa tega, da živimo v državi, ki je bila zelo urejena, zdaj pa ni zmožna urediti ničesar in drvimo v neki grozljiv sistem.

Mar ni nepravično, da si lahko kupimo vse, ne moremo pa si kupiti zdravila?

S tem se popolnoma strinjam. Toda ali si želimo, da bodo bolniki hodili na zdravljenje v državo, ki je manj razvita? Ne, zagotovo ne. Če se dvignemo samo milimeter nad to, nam mora biti jasno, da če pri tako dragih zdravilih za tako hudo bolezen, kot je rak, pristanemo, da si bodo bolniki začeli sami kupovati zdravila za zdravljenje, to pomeni konec zdravljenja in razpad sistema. Saj si lahko kupite zdravljenje enkrat, kaj pa čez leto ali dve? Si boste lahko kupili še eno zdravljenje za sto tisoč evrov? Zato se v urejeni državi to ne dela. Se pa v urejenih državah seveda dela tako, da če pošteno delaš, zaslužiš toliko, da si lahko sam in neovirano kupiš zdravila, denimo, za prehlad. Za druga, zelo draga zdravila je treba poskrbeti sistemsko in z zavarovanjem. Če že govorimo o sistemu: vsekakor se mi ne zdi potrebno, da nam zavarovalnica plača zdraviliška zdravljenja. Fizioterapija je povsem dobra ter enako kakovostna tudi v regionalnih bolnišnicah in zdravstvenih domovih. Tako lahko bolnik dobi fizioterapijo in je obenem doma, zavarovalnici pa ni treba plačevati še hotelskih storitev. Če bi si lahko izbirala zavarovalnico, bi si izbrala takšno, ki mi ne bo ponujala fizioterapije v zdraviliščih, marveč takšno, ki mi bo ponujala zavarovanje za primer zdravljenja najtežjih bolezni, ko bom potrebovala najboljša in najdražja zdravila. Žal je pri nas vse pomešano. Čeprav se, podobno kot povsod po svetu, srečujemo z vse večjim pomanjkanjem sredstev za drage diagnostične postopke in zdravljenja, še vedno po inerciji iz osnovnega zavarovanja plačujemo zastarele metode diagnostike ter zdravljenja brez resnega nadzora in omejitev.

Kdo bolniku pove, kakšne so možnosti zdravljenja?

Vsak zdravnik mora povedati bolniku, kakšne so možnosti zdravljenja. Splošni zdravnik ali kdorkoli drug ima ne samo pravico, ampak celo dolžnost povedati bolniku, kaj se z njim dogaja. Internist onkolog mora razložiti bolniku vse o zdravljenju z zdravili, radioterapevt vse o obsevanju in kirurg vse o operacijah. Vsi našteti morajo bolniku najprej svetovati in ga nato tudi zdraviti.

Kako osveščeni so bolniki?

Žal zelo slabo. Malo je bolnikov, ki se res vsebinsko pozanimajo, katero je najboljše zdravljenje, kaj je na voljo po svetu, kakšne so druge možnosti zdravljenja, nato pa pridejo k zdravniku s seznamom vprašanj. Slovenski bolnik še vedno želi vse, pri tem pa odločanje o tem, kaj je "vse", z neverjetnim zaupanjem in lahkotnostjo prepušča avtoritetam.

Verjetno pa se vse pogosteje dogaja, da imate pred sabo bolnika, ki je poučen o vseh oblikah zdravljenja. Kako se počuti zdravnik, ko mu bolnik predlaga zdravljenje z najnovejšim zdravilom, ki mu ga zaradi različnih omejitev ne more omogočiti?

Zelo slabo, vendar se osebno še nisem znašla v položaju, da bi pred mano sedela bolnica, ki bi potrebovala zdravljenje, za katerega bi vedela, da obstaja, ki bi ji lahko bistveno pomagalo in podaljšalo življenje, a ji tega zdravila ne bi mogla predpisati. Doslej sem ga še vsaki predpisala in ga je tudi dobila. Res pa je, da imam srečo, saj delam na področju zdravljenja raka dojke, kjer teh težav vse do pred mesecem dni ni bilo. Pred mesecem dni, ko so bili na svetovnem kongresu onkologov (ASCO) predstavljeni izjemni rezultati kliničnih študij z  že omenjenim biološkim zdravilom pri adjuvantnem zdravljenju, pa se je pojavil problem in zelo kmalu se utegnemo znajti v položaju, ki ste ga poudarili v vprašanju. Ne vem, kako bom ravnala takrat. Zagotovo bom vsaki bolnici povedala, da je to zdravilo, ki ji lahko reši življenje in ki ga zelo svetujem.

Pa bo na voljo za vse bolnice, pri katerih bi prišlo v poštev?

Niste me dobro poslušali. Če bo na drugi strani bolnica, za katero vem, da bi ji to zdravilo pomagalo, ji bom povedala, da ji svetujem zdravljenje s tem zdravilom, povedala ji bom, da ima možnost, da ji to zdravilo za toliko in toliko izboljša preživetje.

Toda ali ga boste lahko predpisali brez številčnih omejitev?

Ne vem. Želela bi delati v sistemu in državi, kjer bom lahko predpisala zdravilo vsem, za katere s svojim poglobljenim in upam si trditi tudi z zelo dobrim znanjem vem, da jim bo koristilo.

Ali je možno, da bodo bolniki hodili na zdravljenje v tujino?

Ne vem, kako se bo to reševalo. Konkretno: predlog za uvajanje novih sistemskih zdravljenj raka dojke in tudi drugih rakov je šel tudi letos na zdravstveni svet. Videli bomo, kdaj bo prispel odgovor. Za zdaj smo imeli vsa zdravila, ki podaljšajo življenje nasploh. Grozljivo se mi zdi, da se v Sloveniji sploh pogovarjamo v smislu: "Ah, saj če to in to zdravilo podaljša življenje samo za nekaj mesecev, ga ni treba financirati." V medicini imamo pogosto opraviti s kroničnimi boleznimi in s podaljševanjem življenja. Prav v onkologiji pa ne morem sprejeti argumenta, češ, saj gre samo za podaljševanje življenja. Toda prav pri raku dojke je zdaj na voljo zdravilo, ki ne samo podaljša preživetje, ampak raka celo pozdravi. Zato upam, da bo zdravstveni svet odgovoril v prid bolnic.


V kolikšni meri telesa, ki imajo v rokah škarje in platno, upoštevajo vaš glas?

Vedeti morate, da smo v sistemu zdravniki iz zelo različnih strok in vsakdo vidi predvsem svoje interese, zato včasih pride do neuravnoteženih predlogov. Ne morem reči, da naših predlogov ne upoštevajo. Toda vedeti morate, da v Sloveniji zelo manjka telo, ki bi zdravljenje z zdravili obravnavalo uravnoteženo, v smislu, kaj bo pokrivalo osnovno zavarovanje, kaj gre uvesti takoj, kaj šele čez nekaj mesecev, kaj naj sodi v okvir osnovnega zavarovanja in kaj v okvir dodatnega. Takšno telo res manjka.

Kako bi primerjali Slovenijo in razvite države, ko gre za kakovost zdravljenja, dostopnost zdravil in podobno?

Menim, da so se razvite evropske države in Kanada − Amerika je namreč zgodba zase − veliko bolje kot mi pripravile na množični prihod številnih dragih zdravil, ki se je začel sredi devetdesetih let. Sredi devetdesetih let smo tudi v Sloveniji, zlasti onkološki inštitut, tako kot se je to začelo v Kanadi in razvitih evropskih državah, začeli opozarjati odgovorne na ta problem. Teh zdravil je vse več in so registrirana. Razumem, da nobena država vseh teh zdravil ne plača iz osnovnega zavarovanja takoj, ko jih registrirajo. Toda zdi se, kot da je Slovenija po letu 2000 zaspala. Zdaj imamo posebej plačana vsa zdravila s konca devetdesetih let, ki še kar veljajo za draga, nihče pa ne sede in ne pogleda, katera zdravila iz tistega časa so v resnici še vedno draga, katera niso več, katera so že standardna in gredo lahko v standardno zdravljenje, da bi tako nastala in ostala rezerva za nova zdravila, ki prihajajo! Tu smo povsem zaostali, čas nas je povozil. Razvoj pa gre naprej z velikansko hitrostjo. Težava je tudi v tem, da je v Sloveniji osveščenost o raku izredno slaba. Vse, kar smo naredili, je, da smo ozavestili ljudi, da si gredo lahko raka zgodaj odkriti in ne preprečiti. Ljudje namreč zmotno menijo, da bodo preprečili raka, če bodo šli na pregled, ne razumejo pa, da ga na pregledih iščemo. Glede sodobnega, najboljšega možnega zdravljenja raka in možnosti na tem področju je zares osveščenih zelo malo ljudi. Bojim se, da celo intelektualci menijo, da raka bodisi nimaš bodisi ga imaš in umreš. V ljudeh še ni zavesti, da rak ne pomeni smrti. Zato tudi naše zdravstvene avtoritete morda ne morejo prav razumeti zdravljenja raka in vsega napredka v onkologiji. Ni jim jasno, koliko ljudi že znamo ozdraviti, če gremo v pravo smer. Seveda je nekaj rakov še vedno neozdravljivih, toda če bi breme in skrb za lajšanje težav neozdravljivo bolnih vendarle prevzeli tisti, ki še vedno dobivajo denar iz proračuna, morda isti kot prej, bi nemara ostal tudi del denarja za nova zdravljenja.

Kakšno vlogo ima pri tem sodelovanje v kliničnih raziskavah?

To je zelo pomembno vprašanje. Mišljenje, da bomo neregistrirana zdravila dobili tako, da jih bomo naročili in plačali, je zastarelo. Ne samo zaradi finančnih omejitev, ampak predvsem zaradi regulative in zagotavljanja varnosti uporabe zdravil, kar je seveda prav. Zdravila pred registracijo je treba zagotavljati drugače in tu je slovenska javnost slabo osveščena. Ljudje zmotno menijo, da so v kliničnih raziskavah poskusni zajčki. Zelo malo ljudi razume, da je to ena od poti, po kateri lahko dobijo novo zdravilo, ki je lahko zelo učinkovito, seveda pa ni nujno, da bo. Vseeno obstaja velika verjetnost, da bo bolnik, ki sodeluje v raziskavi, dobil zdravilo, ki mu bo povzročilo veliko neželenih učinkov, obstaja pa tudi veliko možnosti, da bo dobil učinkovito zdravilo. To je tudi eden od razlogov, da je pri nas tako malo raziskav na področju onkologije. Govorim o kliničnih raziskavah.

Kako obveščate bolnike, ki bi lahko bili primerni kandidati, o možnosti sodelovanja v kliničnih raziskavah?

Pred leti smo imeli posebno knjižico o aktualnih kliničnih raziskavah. Težava s knjižico je v tem, da jo je treba kar naprej posodabljati. Zdaj ponujamo tovrstna obvestila na spletni strani Onkološkega inštituta. Menim, da obveščanje ni težava, saj informacije pridejo do bolnikov. Večja težava je v tem, da na našem inštitutu poteka le malo raziskav, ki bi se jih bolniki lahko udeležili.

Za katere vrste raka trenutno potekajo raziskave?

Raziskave potekajo predvsem pri pogostih oblikah raka, kar je škoda, saj bi prav pri redkih oblikah lahko ponudili nova zdravila. Večinoma potekajo raziskave faze III, ko je zdravilo že blizu registracije, sodelovanja v raziskavah faze I, torej pri preizkušanju povsem novih zdravil, za katera še ne poznamo neželenih učinkov in so lahko zelo učinkovita, pa ne moremo ponuditi. Mislim, da trenutno na inštitutu ne poteka nobena raziskava faze I.

Vam je članek všeč?


Išči po ključnih besedah

rak , zdravilo , onkologija , onkološki inštitut , zdravljenje raka , raziskava , biološka zdravila , klinična raziskava , dostopnost zdravila , registrirano zdravilo , sodobno zdravilo , rak na grlu

Povezano

Dodajte svoj komentar

Komentiranje člankov je omogočeno le prijavljenim uporabnikom.

Prijavite se v portal ali se brezplačno registrirajte.