Številne novosti in možnosti

dr. Janja Ocvirk, dr. med., spec. internistka
dr. Janja Ocvirk, dr. med., spec. internistka (Foto: Diana Anđelić)

Rak debelega črevesja in danke

Bolnike s kolorektalnim rakom je treba čimprej začeti zdraviti, ker bolezen v nasprotnem napreduje in zaseva tudi v oddaljene organe in tkiva. Zdravljenje je multidisciplinarno in pri njem sodelujejo kirurgi, internisti onkologi ter radioterapevti, ne nujno v navedenem zaporedju.

Zdravljenje, pravi dr. Janja Ocvirk, dr. med., specialistka internistka z Onkološkega inštituta v Ljubljani, je odvisno predvsem od tega, kako razširjena je bolezen. Faze oziroma stadije bolezni določajo glede na to, kakšen je patohistološki izvid, ali je tumor že prešel čez sluznico, ali so zajete bezgavke in ali je primarni tumor že naredil oddaljene zasevke oziroma metastaze. Bolnike, pri katerih je bolezen odkrita v stadiju I, kar pomeni, da tumor zajema samo sluznico, zdravijo kirurško, pri čemer odstranijo primarni tumor v črevesju ali danki s pripadajočimi bezgavkami. Takšni bolniki ne potrebujejo dodatnega zdravljenja. Pri vseh drugih stadijih bolezni se zdravljenje danke razlikuje od zdravljenja debelega črevesja.

Bolnike z rakom danke v stadijih II in III, pri katerih tumor že vrašča v mišično plast in okoliško maščevje, ali pa so povečane bezgavke, pred operacijo najprej obsevajo, če ni drugih zadržkov. Tovrstnemu, predoperacijskemu zdravljenju, pravimo neoadjuvantno zdravljenje in je primerno za bolnike, ki nimajo oddaljenih zasevkov. Po tem gredo na operacijo, po njej pa se konzilij, v katerem so kirurg, internist, radioterapevt in patolog, na osnovi dokončnega patohistološkega izvida odloči, ali je potrebno še dodatno, adjuvantno zdravljenje v obliki kemoterapije. To je odvisno, razlaga dr. Ocvirk, od tega, kako razširjena je bolezen.
Bolnike, ki imajo tumorje na debelem črevesju, praviloma najprej operirajo. Po operaciji bolnikom v stadiju II, ki imajo v patohistoloških izvidih in v klinični sliki nekaj slabih napovednih dejavnikov in pri katerih je tumor zajemal samo črevo ter se ni razširil v bezgavke in oddaljena tkiva, predlagajo dodatno zdravljenje. Dobrobit je za bolnike v stadiju II nekoliko manjša kot za bolnike v stadiju III, pri katerih tumor zajema črevo, obenem pa so prisotni zasevki v bezgavkah, oddaljenih zasevkov pa še ni. Dodatno zdravljenje s kemoterapijo, je zanje koristno, čeprav še nimajo potrjenih oddaljenih zasevkov. Toda kot pravi sogovornica, obstaja nevarnost mikrozasevkov, zato je kemoterapija v prid boljšega preživetja. Kemoterapiji, ki jo po operaciji dodajajo bolniku brez vidnega ostanka bolezni, pravimo adjuvantna kemoterapija in je primerna za bolnike brez metastaz. Bolnike v stadiju IV ne zdravijo več adjuvantno, marveč paliativno, cilj pa je zmanjšanje zasevkov in podaljšanje preživetja.

Kemoterapija

V Sloveniji bolnike zdravijo adjuvantno s kombinirano kemoterapijo in folno kislino. Kot pravi dr. Ocvirk, je bil do leta 2000 na voljo le en citostatik za bolnike s kolorektalnim rakom. Dajali so ga na različne načine, in sicer v kratki in dolgi obliki ter moduliranega s folno kislino. Po tem je bilo v Sloveniji registriranih še nekaj citostatikov, ki so jih kombinirali med seboj.
Kemoterapijo bolniki prejemajo bodisi v intravenozni obliki  bodisi v obliki tablet . Kot pravi sogovornica, sta značina prejemanja po učinkovanju primerljivi. Tudi neželeni učinki so primerljivi. Dobra stran zdravljenja s citostatikom v obliki tablet je v tem, da bolniku ni treba hoditi v bolnišnico na kemoterapijo, saj se zdravi doma, Pri tovrstnem zdravljenju je pomembno dobro sodelovanje bolnika, saj se mora izrecno držati navodil. Seveda mora biti med zdravljenjem pozornejši na svoje počutje in mora sam presoditi, ali ima neželene pojave. Če do njih pride (najpogosteje gre za vnetje v ustih, drisko, povišano telesno temperaturo, sindrom roka-noga), se mora takoj obrniti na zdravnika.

Koliko ciklusov kemoterapije?

Koliko ciklusov kemoterapije bolnik prejme, je odvisno predvsem od njegovega siceršnjega stanja, od delovanja ledvic in jeter ter od učinkovitosti kemoterapije. Običajno ima adjuvantna terapija šest ciklusov, ker se je to število izkazalo za najučinkovitejše. Ko gre za kemoterapijo pri metastatskem kolorektalnem raku, je število ciklusov odvisno od bolnikovega odgovora na zdravljenje. Bolnik začne kemoterapijo, po dveh ali treh ciklusih pa zdravniki opravijo preiskave ter ocenijo učinkovitost in odziv na zdravljenje. Če je to dobro, bolnik prejme od šest do osem ciklusov. Zelo pomembno je tudi, kako bolnik prenaša zdravljenje. Če to ni več učinkovito, a je bolnikovo splošno psihofizično stanje dobro, razlaga sogovornica, lahko nadaljuje s kemoterapijo druge linije, v kateri je drugačna kombinacija zdravil.

Zdraviti, dokler se da

Zdravljenje je smiselno in ga zdravniki izvajajo, dokler je bolnik v dobri kondiciji, dokler zdravljenje dobro prenaša, se z njim strinja in dokler so na voljo različne kombinacije zdravil. Vedno pa pretehtajo dobrobit zdravljenja. Če bi to povzročilo več škode kot koristi, bolnika ne zdravijo. Lahko se tudi zgodi, da je bolnik v dobri kondiciji, vendar ni več na voljo zdravil, s katerimi bi ga lahko še zdravili in so vse možnosti izčrpane ali pa se bolnik počuti dobro, a je njegova jetrna funkcija preslaba in njegovo telo ne bi preneslo novih ciklusov kemoterapije.

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE

Kirurško zdravljenje raka debelega črevesa

Od vseh primerov raka na debelem črevesu in danki jih je 40 do 45% v danki (končni del črevesa, dolg približno 16-18 cm), 55 60% pa na debelem črevesa (del med slepičem in danko, dolg 100 120 cm); na sigmi, na levem delu, na prečnem ali na desnem delu debelega čreves, razlaga prof. dr. Stane Repše, dr. med., specialist kirurg in predstojnik Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo Kliničnega centra v Ljubljani. V debelem črevesu se rak najpogosteje pojavlja na esastem delu (sigma), nato na desni strani (ascendentni kolon), sledi leva stran (descendentni kolon), najmanj tumorjev pa je na prečnem delu debelega črevesa (transverzni kolon).

Cilj kirurškega zdravljenja: odstraniti prizadeti del črevesa s tumorjem in varnostno mejo daleč v zdravem, skupaj z oporkom in vsemi področnimi bezgavkami v monobloku (enem kosu).

Prvo in najpomembnejše zdravljenje bolnikov, ki imajo tumor na debelem črevesu, je radikalen kirurški poseg, pri katerem se odstrani segment črevesa s tumorjem z varnostno mejo v zdravo, oporek za ta del črevesa z vsemi področnimi bezgavkami in žilami, po katerih se bolezen širi v druge organe (jetra, pljuča&), razlaga sogovornik. Tako kirurg med operacijo odstrani primarni tumor ter na vsako stran vsaj še deset do petnajst centimetrov zdravega dela črevesa, v nekaterih primerih tudi znatno več. Ker se bolezen širi po bezgavkah in s krvnim obtokom, je pri vsaki operaciji zaradi raka nujno, da se kar se da radikalno odstrani področne bezgavke, tako da se prekine veno in arterijo, ki s krvjo oskrbuje tisti del črevesa, ki ga je prizadel tumor. Zaradi radikalnosti kirurg glavno žilo dovodnico in odvodnico za ta segment črevesa prekine čim više (radikularno). To pa hkrati pomeni, da mora odstraniti ves tisti del črevesa, ki so ga prekinjene žile prehranjajo, saj bi ta del debelega črevesja v nasprotnem odmrl.

Najpogostejše operativne metode

Zaradi ravnokar naštetega so tipične operacije na debelem črevesu:
- desna hemikolektomija, kjer se odstrani vso desno stran debelega črevesa,
- resekcija transverzuma, kjer se odstrani prečno črevo,
- leva hemikolektomija, kjer se odstrani levo stran debelega črevesa,
- resekcija sigme, kjer se odstrani sigmoidno črevo.

Poleg standardnih resekcij so pogoste tudi razširjene resekcije, razlaga prof. Repše. To pomeni, da pri desni hemikolektomiji poleg desne strani debelega črevesa odstranijo še jetrni zavoj in del prečnega črevesa, pri levi hemikolektomiji pa poleg levega dela debelega črevesa še vranični zavoj in del prečnega črevesa. Včasih je potrebno zaradi številnih polipov ali celo raka na več mestih debelega črevesa ali zaradi prizadetosti črevesne stene pri bolniku z ileusom, odstraniti večji del debelega črevesa, kar imenujejo subtotalna kolektomija, ali celo vse debelo črevo, kar imenujejo totalna kolektomija. Bolniku ostane le del sigme in danka ali celo samo danka. V takem primeru tanko črevo povežejo s preostalim delom sigme oz. z danko. Bolnik odvaja blato po normalni poti, le odvajanja so praviloma pogostejša.

Stoma pri raku debelega črevesa le še v izjemnih primerih

Zaradi sodobnejših operativnih metod zdaj kirurgi, ne glede na to kateri del in koliko debelega črevesja odstranijo, naredijo praviloma vedno povezavo med preostalima deloma črevesa, zato načeloma nikoli ni potrebna stoma. To je nedvomno velik napredek, saj še pred časom ni bilo tako. Kar veliko bolnikov je pri operaciji dobilo izhod črevesa na trebušno steno (anus praeter). Prof. Repše pravi, da zdaj stomo naredijo izjemoma le takrat, kadar je operacija nujna, običajno zaradi ileusa (stanje, ko se tumor tako razraste, da zapre svetlino črevesja in to postane neprehodno). V takem primeru dela črevesa, v katerem je tumor, morda sploh ni mogoče ali ga vsaj ni mogoče varno odstraniti, zato kirurgi naredijo začasno stomo in šele s ponovno operacijo odstranijo črevo s tumorjem in naredijo povezavo. Tovrsten potek je slab izhod v sili, saj je za bolnika bolje, če mu že pri prvi operaciji odstranijo prizadeti del črevesja s tumorjem. Če je nevarnost slabega celjenja povezave, je bolje izpeljati črevo na trebušno steno (začasna stoma), povezavo črevesa pa se naredi šele čez nekaj tednov pri drugi, načrtovani operaciji.Vzrok za nujno (urgentno) operacijo sta poleg ileusa lahko še predrtje (perforacija) črevesa in krvavitve. Število urgentnih operacij pri raku debelega črevesa je na Kliničnem oddelku za abdominalno kirurgijo še vedno visoko med 15% do 20% vseh bolnikov, ki jih operirajo zaradi bolezni na debelem črevesu in danki.

Bolje načrtovane operacije kot nujne!

Kirurgi si želijo, da bi bilo nujnih (urgentnih) operacij čim manj, saj je kakovost tovrstne operacije teže primerljiva z načrtovano oziroma elektivno. Na načrtovano operacijo lahko bolnika kar najbolje pripravijo, opravijo vse potrebne preiskave, s katerimi se dobro zameji bolezen. Na tej osnovi se naredi optimalen načrt celotnega zdravljenja in operacije. Bolniku je mogoče razložiti načrt zdravljenja, ga ohrabriti in prepričati, da sprejme predlagani način zdravljenja. Bolnika je mogoče vsestransko pripraviti: podpreti funkcije drugih zaradi starosti že prizadetih organov (srce, pljuča, ledvice&) ali spremljajočih bolezni (sladkorna bolezen, visok krvni tlak&) ter očistiti črevo. Tako bolnik varneje prestane tako zahteven poseg v telo.

Prognoza odvisna od stadija bolezni v času začetka zdravljenja

Bolnikova prognoza je po operaciji odvisna predvsem od stadija njegove bolezni, razlaga sogovornik. Najboljša je, če je bolnik operiran v stadiju, ko je proces omejen le na sluznico ali vsaj še ni prerasel cele stene črevesa in ko bezgavke še niso prizadete. Ko se to zgodi, se prognoza bistveno poslabša. Ob tem ni toliko pomembna velikost tumorja, ampak kako globoko se vrašča ter v kolikšni meri so že prizadete bezgavke. V razvitih evropskih državah je petletno preživetje bolnikov po radikalni operaciji raka debelega črevesa in danke med 60 70 odstotkov. Preživetje bolnikov, ki so bili operirani v stadiju I je 80 -90 odstotkov, v stadiju II se ta odstotek giblje med 60 do 70, v stadiju III pade na 30 - 40 odstotkov, v stadiju IV pa je še nižji, razlaga prof. Repše in dodaja, da je petletno preživetje bolnikov, ki so bili operirani na Kliničnem oddelku za abdominalno kirurgijo v KC v obdobju od l991 do 2000 in jim je bilo še mogoče narediti radikalno resekcijo, 60 odstotno. Rezultati 5-letnega preživetja bolnikov z rakom debelega črevesa, ki jih spremlja Register raka, so na nacionalnem nivoju nižji, zaključuje sogovornik.

Da bi izboljšali rezultate zdravljenja raka debelega črevesa in danke na nacionalnem nivoju, smo v zadnjih dvajsetih letih naredili kar veliko: projekt »Racionalizacija obravnave bolnikov z rakom prebavil v Sloveniji v letih 1992 1994«, vseslovenska »OIGT študija« s številnimi seminarji za kirurge in interniste, ki se ukvarjajo z rakom debelega črevesa in danke in posvetili številne strokovne sestanke Slovenskega združenje za gastroenterologijo in hepatologijo tej temi. 1995 leta smo organizirali dve kirurški delavnici in simpozija z mednarodno udeležbo »Kirurgija širokega črevesa« ,1997 leta izdali »Priporočila za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil«, ki so jo brezplačno dobili vsi zdravniki v Sloveniji in študenti zadnjih dveh letnikov splošne medicine in izdali nove, posodobljene Smernice za zdravljenje raka debelega črevesa in danke v letu 2003.

Lokalnih ponovitev po radikalni operaciji malo

Za razliko od tumorjev danke je po operaciji raka debelega črevesa malo pravih lokalnih ponovitev. Ker kirurg med operacijo, levo in desno od tumorja, odstrani tudi velik del zdravega črevesa, do ponovitev tumorja na črevesu na mestu povezave praviloma ne prihaja. Lahko pa se pojavi rak na drugih delih črevesa, zlasti če pred prvo operacijo ali vsaj v nekaj mesecih po njej ni bila narejena kolonoskopija in niso bili odstranjeni polipi v črevesu, ki ostane v telesu. Iz njih se lahko čez čas razvije rak. Veliko večjo težavo predstavljajo mikroskopski zasevki oziroma metastaze, ki jih v času operacije še ni videti s prostim očesom ali z ultrazvočno preiskavo, pojavijo pa se čez čas, največkrat na jetrih. Te praviloma zdravimo kombinirano - s kemoterapijo in operacijo. Onkološko zdravljenje in sledenje operirancev po veljavni shemi je najboljše zagotovilo, da bo ponovitev bolezni kar najmanj in da bodo ponovitve bolezni ugotovljene tako zgodaj, da bo kirurška odstranitev posevkov in lokalnih povovitev bolezni še mogoča.

Čeprav široko črevo in danka sestavljata eno funkcionalno enoto, ki jo po notranji strani obdaja enaka sluznica, ta dva dela prebavne cevi zaradi različne anatomske lege in odnosa do sosednjih organov obravnavamo kot dva povsem različna organa, razlaga asist. mag. Ibrahim Edhemović, dr. med., specialist kirurg z Onkološkega inštituta v Ljubljani. Kirurško zdravljenje pri enem ali drugem nastopi v različnih fazah. Pri raku širokega črevesja je kirurg prvi člen v verigi zdravljenja, medtem ko je pri raku danke vrstni red zdravljenja odvisen od stadija bolezni. Večina danke ne leži v tako intraperitonealnem delu (trebušni votlini), marveč v ekstraperitonealnem prostoru na dnu medenice. Obdaja jo maščevje (mezorektum), v katerem je tudi večina bezgavk, ki igrajo pomembno vlogo pri širjenju bolezni. Zunanjo stran mezorektuma obdaja nežna ovojnica. V neposrednem stiku z mezorektumom so sosedni organi, denimo nožnica in maternica pri ženskah ter prostata pri moških. Na drugi strani se široko črevo, ki leži pretežno v trebušni votlini in ga z zunanje strani obdaja drseča ovojnica, nenehno premika, zato v večjem delu nima stalnega stika s sosednjimi organi. Prav zaradi vsega naštetega je širjenje raka širokega črevesa in danke različno in posledično je tudi zdravljenje teh dveh rakov različno, razlaga sogovornik. Rak širokega črevesja zaradi nenehnega premikanja črevesnih vijug s težavo prerašča na sosednje organe oziroma mora do trenutka, ko vendarle začne preraščati, miniti veliko časa. Drugače je pri raku danke. Ker ta miruje in je vsepovsod v neposrednem stiku z drugimi organi, nanje nemoteno prerašča.

Totalna mezorektalna ekscizija velik korak naprej

Zaradi takega položaja in patologije širjenja bolezni je ključna natančnost kirurške odstranitve, nadaljuje dr. Edhemović. Še pred petnajstimi je približno polovica bolnikov, ki so jih operirali zaradi raka danke, po operaciji dobila trajno stomo. To pomeni, da so blato odvajali skozi odprtino na trebušni steni, saj je bil normalen prehod skozi analni kanal prekinjen. Kirurg je med operacijo odstranil vso danko, skupaj z medeničnim dnom, analnim kanalom in mišico zapiralko. Takrat je namreč veljalo prepričanje, da se bolezen po bezgavkah v podkožnem tkivu širi navzdol in prizadene bezgavke, ki ležijo pod mišico zapiralko, nato pa se širi navzgor. To teorijo je prepričljivo ovrgel britanski profesor R. J. Heald iz mesta Basingstoke, ki pravi, da bezgavke pod mišico zapiralko niso nikoli oziroma v zares izjemno redkih primerih prizadete. Na temelju svojih znanstvenih dognanj je razvil posebno tehniko operacije totalno mezorektalno ekscizijo (TME), pri kateri kirurg danko in mezorektum v celoti odstrani do medeničnega dna, analni kanal z mišico zapiralko pa ohrani. To je operacija, ki zahteva veliko natančnost, saj kirurg po zunanji strani mezorektuma, tik ob mezoreketalni ovojnici, milimeter za milimetrom izrezuje črevo, maščevje in bezgavke, dokler ne pride do medeničnega dna. Odstrani vso danko z bezgavkami, ki bi utegnile biti prizadete. Na koncu debelo črevo na mestu, kjer je odrezana danka, sešije z izhodnim kanalom in tako ohrani prehodnost črevesa. Če je operacija opravljena pravilno, nadaljuje sogovornik, so večinoma ohranjeni tudi živci, kar pomeni, da bolnik lahko zadržuje vodo, obenem pa je ohranjena tudi njegova spolna funkcija.

Včasih začasna stoma

Včasih se lahko zgodi, da se kirurška rana slabše celi pri bolnikih, ki jim je kirurg moral črevo prišiti z analnim kanalom zelo nizko, kar je lahko nevarno. Zato pri tovrstnih operacijah pogosto naredijo začasno stomo na tankem črevesju, s čimer preprečijo, da bi se v primeru razpoke šivov na črevesju črevesna vsebina razlila po trebušni votlini in s tem smrtno ogrozila bolnika. Ko se črevo po več tednih zaceli, stomo z vnovično operacijo zaprejo.
Včasih se trajni stomi kljub temu ni mogoče izogniti. To se zgodi v primeru, ko tumor leži izredno nizko in vrašča v medenično dno. Takrat je treba odstraniti tudi analni kanal z mišico zapiralko. Pred dvajsetimi leti je bila slaba polovica operacij danke zaključenih s trajno stomo, zdaj pa ta odstotek znaša samo 10 do 15 odstotkov.

S TME veliko manj lokalnih ponovitev

Osnovna prednost TME je predvsem v natančnem operiranju, s čimer se je močno zmanjšalo število lokalnih ponovitev, ki so najbolj boleča stvar tako za bolnika kot za kirurga, pravi dr. Edhemović. Pred uvedbo TME je bila operacija dokaj groba in nenatančna, kirurg pa je imel slab pregled nad operacijskim poljem, zato se je pogosto dogajalo, da se je tenka ovojnica mezorektuma okoli danke strgala. Kirurg je zarezoval blizu črevesja, zato je bilo možno, da bo del mezorektuma z bezgavkami ostal v telesu. Če je neodstranjene bezgavke že zajela bolezen, je neizogibno prišlo do lokalne ponovitve bolezni. Pri TME pa kirurg izreže danko in mezorektum v celoti v njuni nepoškodovani ovojnici ter s tem odstrani vse bezgavke, iz katerih bi se tumor lahko ponovil, zato je možnost lokalne ponovitve majhna, ni pa povsem izključena. Prav v tem je največja prednost te tehnike in njenega izumitelja, prof. R. J. Healda, saj zdaj število lokalnih recidivov znaša od 3 do 6 odstotkov, prej pa se je odstotek gibal med 30 in 50 odstotki. Lokalni recidivi pogosto namreč niso več operabilni, zato je največkrat edina možnost odstranitev vseh organov iz male medenice, toda le pri majhnem številu bolnikov.

Predoperativno obsevanje v nekaterih primerih koristno

Tumorje danke, za katere pred operacijo ugotovijo, da so se že razrasli čez črevesno steno, oziroma da imajo prizadete bezgavke, je treba pred operacijo obsevati, da uničijo mikroskopske zasevke v okolici tumorja. Tako dosežejo "čiste" kirurške robove in s tem zmanjšajo možnost lokalne ponovitve. Druga naloga predoperativnega obsevanja je zmanjšanje velikosti tumorja. Predoperativno obsevanje, pogosto v kombinaciji s kemoterapijo, zmanjša tumor in s tem omogoči, da kirurg ohrani mišico zapiralko, kar z drugimi besedami pomeni operacijo brez stome. Če bi velikost tumorja ostala nespremenjena, to ne bi bilo možno. S TME in predoperativnim obsevanjem so veliko dosegli predvsem, kar se zadeva število lokalnih ponovitev bolezni, ki se zdaj giblje od 3 do 5 odstotkov.
Tudi analize preživetja bolnikov z rakom danke, zdravljenih na Onkološkem inštitutu v Ljubljani po vseh sodobnih načelih (kirurgija, obsevanje, kemoterapija), kažejo, da je petletno preživetje od 50-do 60-odstotno, kar pomeni pomembno izboljšanje v primerjavi z rezultati pred petnajstimi leti.

Bolniki z zasevki v jetrih

Rak širokega črevesja in danke se najpogosteje širi oziroma zaseva v jetra; kar 90 odstotkov vseh metastaz v jetrih so zasevki tega raka. Zdravniki ocenjujejo, da zasevke v jetrih dobi približno polovica bolnikov, od tega je 25 odstotkov bolnikov primernih za kirurško zdravljenje, ki je lahko resekcija jeter ali RFA radiofrekvenčna ablacija tumorja ali kombinacija obojega. Žal vsi bolniki z zasevki v jetrih niso primerni za tovrstno operacijo, pri tistih, ki izpolnjujejo pogoje zanjo, pa operacija pomembno izboljša prognozo in preživetje bolnikov. Petletno preživetje pri radikalno operiranih bolnikih je do 45-odstotno.

Kot pravi prim. Dragan Stanisavljević, dr. med., specialist kirurg s kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo Kliničnega centra v Ljubljani, tovrstno operacijo lahko izvedejo pri bolnikih, ki nimajo znakov razširitve raka zunaj jeter in nimajo lokalne ponovitve bolezni (torej ponovitve tumorja v širokem črevesju ali danki ali v okolici). Bolnikov, ki jih lahko operirajo, je približno četrtina. Večina teh bolnikov je dobivala predoperativno kemoterapijo. Pomembno je, da mora biti vsaj polovica jetrnega parenhima brez tumorjev, število metastaz pa zdaj ni več pomembno. Včasih je veljalo, razlaga sogovornik, da je bila operacija na jetrih kontraindicirana, če je bolnik imel več kot štiri zasevke. Največ zasevkov je v desni polovici, ker je v njej pretok krvi boljši in se rak širi prek krvi. Zaradi specifične lastnosti jeter, da se lahko obnavljajo, če je jetrni parenhim zdrav, lahko kirurg med operacijo naenkrat odstrani celo do 75 odstotkov tkiva. Jetra se v štirih do šestih tednih obnovijo.

Cilj: popolna odstranitev tumorjev

Med operacijo kirurg tumorje odstrani v celoti, pri čemer se praviloma odloča za dve možnosti: če so zasevki manjši, izreže vsakega posebej, skupaj z varnostnim robom. To pomeni, da izreže tudi približno centimeter zdravega tkiva. Če so zasevki večji, ali jih je več na eni strani, to stran izreže v celoti le, če na drugi strani ostane dovolj zdravega tkiva.
Če kirurg z eno operacijo ne more odstraniti vseh tumorjev, ker je prizadet prevelik del jeter, lahko najprej odstrani eno polovico jeter, bolnik pa gre nato na kemoterapijo. Po štirih ciklusih sledi ocena stanja. V vmesnem času se jetra obnovijo, zato lahko z naslednjo operacijo odstrani še drugi del jeter ali samo posamezne tumorje. Če je tumor prevelik in je ostalo premalo zdravega tkiva, lahko kirurg ali radiolog zamaši žilo v prizadetem delu jeter. Jetra se na strani z zamašeno žilo zmanjšajo, nasprotna stran pa se poveča. Ko se to zgodi, lahko kirurg bolniku z operacijo odstrani tumor, skupaj z zdaj zmanjšanim prizadetim delom jeter.

Metoda RFA

Če je večina tumorjev na eni strani, na drugi pa eden ali dva, lahko kirurg najprej odstrani tisto polovico, kjer je tumorjev več, druge tumorje pa uniči s tako imenovano metodo RFA (radiofrekvenčna ablacija), pri čemer tumorsko tkivo odmre. RFA je metoda ki jo je mogoče uporabiti tudi samostojno in večkrat, v nekaterih primerih pa je lahko enako uspešna kot kirurgija sama. Po zaslugi te metode so kirurgi zelo razširili indikacije za operativno odstranitev zasevkov in lahko pomagajo večjemu številu bolnikov, kot bi sicer. Postopek RFA ima nekatere omejitve, saj je z njim mogoče uničevati le tumorje, manjše od pet centimetrov.

Zdravljenje z obsevanjem

Obsevanje je ena od treh metod, ki jih najpogosteje uporabljajo pri zdravljenju rakave bolezni. O tej metodi zdravljenja, zakaj je potrebna in o tem, kakšni so pričakovani oziroma neželeni učinki obsevanja, smo se pogovarjali z asist. mag Ireno Oblak, dr. med., ki v novih, še vedno dokaj tesnih prostorih stavbe H Onkološkega inštituta, deli pisarno še z dvema kolegoma.
"Podobno kot pri kirurških posegih, gre tudi pri obsevanju za lokalno zdravljenje," je povedala. "Z ionizirajočimi žarki ubijamo rakave celice. Takšno zdravljenje je poceni, vendar učinkovito. Znano je, da smo tako sposobni pozdraviti približno 50 odstotkov rakavih bolnikov." Pri ozdravitvi ima 50 odstotkov zaslug kirurgija (odstranitev tumorja), 40 odstotkov radioterapija (lokalno uničenje tumorja) in 10 odstotkov sistemska terapija (citostatiki, hormonska terapija, biološka zdravila).

"Ko pri potrdimo, da ima bolnik rakavo bolezen, je najprej treba opraviti preiskave, s katero ugotovimo razširjenosti bolezni," je nadaljevala dr. Oblak. "Glede na te podatke se odločimo za zanj najprimernejše zdravljenje. V splošnem drži, da v primeru začetne oblike, to je lokalne bolezni, bolnika zdravimo samo lokalno z operacijo ali z obsevanjem, odvisno od pričakovanih koristi. Pri določeni velikosti tumorja in/ali vrsti rakave bolezni dosežemo boljše uspehe z operacijo, pri drugih pa z obsevanjem."
Pri razširjeni obliki običajno uporabljajo kombinirano zdravljenje: lokalno zdravljenje in sistemsko terapijo (KT, HT, biološka zdravila). Podobno je pri tumorjih prebavil. "Pri majhnih tumorjih zadostuje operativna odstranitev tumorja," je poudarila dr. Oblak, "pri večjih tumorjih in v primeru obolelih področnih bezgavk ali posameznih oddaljenih zasevkov pa je zdravljenje kombinirano (operacija, obsevanje, kemoterapija).«
Pri bolnikih po operaciji raka na želodcu, če so bile prizadete področne bezgavke, in pri raku danke, če je tumor prehajal v okoliško maščevje ali so bile prizadete področne bezgavke, v primeru radikalnega zdravljenja uporabljajo pooperativno obsevanje s sočasno kemoterapijo. Z dodatnim pooperativnim zdravljenjem skušajo preprečiti ponovitev bolezni.

Danko obsevajo pred operacijo

V zadnjih letih pri bolnikih s tumorjem danke, ki ima podobno razširjenost kot pri uporabi pooperativnega zdravljenja, uporabljajo predoperativno obsevanje s kemoterapijo ali brez nje. "Izkazalo se je namreč," je povedala dr. Oblak, "da je predoperativno obsevanje manj toksično in zato zagotavlja boljše uspehe zdravljenja. Tega uporabimo tudi v primeru, če zaradi lege tumorja bolniku grozi stoma, saj jo lahko preprečimo z zmanjšanjem ali uničenjem tumorja."
Pri bolnikih s planocelularnim karcinomom analnega kanala uporabljajo kot samostojno zdravljenje obsevanje, včasih tudi v kombinaciji s kemoterapijo. S takšnim zdravljenjem bolniku omogočijo ozdravitev in ohranitev obolelega organa, kajti po operativni odstranitvi ima tak bolnik stomo.

Obsevanje traja različno dolgo

Zanimalo nas je tudi, kako dolgo traja obsevanje.
"Obsevanje je lahko radikalna metoda zdravljenja in v takšnem primeru nameravamo takega bolnika pozdraviti, ali paliativno, kjer ozdravitve ne moremo omogočiti, lahko pa zmanjšamo ali izničimo bolnikove težave," je povedala gostja.
Glede na vrsto zdravljenja zdravnik predpišejo skupno obsevalno dozo, ki omogoči dosego cilja. Pri radikalnem zdravljenju praviloma predpišejo višje obsevalne doze, ki jih razdelijo na več odmerkov. Stremijo k temu, da ubijejo tumor in pri tem čimmanj poškodujejo sosednja zdrava tkiva. V tem primeru bolnika obsevajo dolgo, včasih celo 40-krat, kar traja osem tednov.
Dr. Oblak je dodala, da je v primeru paliativnega zdravljenja njihov cilj zmanjšati bolnikove težave in mu zaradi obsevanja ne povzročiti novih. "V takšnem primeru bolnika obsevajo z nižjo skupno dozo in krajši čas, včasih celo samo enkrat, odvisno od območja obsevanja in/ali bolnikovih težav." Različne vrste rakave bolezni so na obsevanje različno občutljive. Tudi istovrstni tumorji se razlikujejo po bioloških značilnostih in so zato različno občutljivi na zdravljenje.

Cilj: uničenje tumorja

"Naš cilj je uničenje tumorja," je na vprašanje o končnih učinkih in možnih zapletih odgovorila dr. Oblak, "pri tem pa se trudimo čimmanj prizadeti sosednja zdrava tkiva. Zlasti pri uporabi višjih obsevalnih doz lahko pričakujemo neželene pojave zdravljenja." Poznajo akutne, ki se pojavijo med zdravljenjem in praviloma izzvenijo po končanem obsevanju, ter kronične, ki se lahko pojavijo pozneje, po končanem zdravljenju in vztrajajo vse življenje. Z rabo sodobnejših obsevalnih tehnik, zlasti ob pomoči 3-D planiranja, lahko zmanjšajo obsevalne volumne, predvsem na račun sosednjih, zdravih tkiv, posledično pa so tudi neželeni učinki manjši. Poudarila je, da je pri tem pomembno tudi bolnikovo dejavno sodelovanje in upoštevanje navodil med zdravljenjem. Možni so seveda tudi nepričakovani zapleti, kajti vsak posamezni človek je unikaten, je še dodala.

Obsevanje praviloma neprekinjeno

Obsevanj praviloma ne prekinjajo, kajti med premorom rakave celice ne čakajo, marveč rastejo in se množijo, pričakovani uspeh zdravljenja pa je s tem slabši. V redkih primerih, ko so res prisotni hudi neželeni pojavi, ki onemogočajo nadaljnjo zdravljenje, obsevanje za čim krajši čas prekinejo. Če se hočejo približati enakim pričakovanim uspehom zdravljenja, morajo takemu bolniku zvišati skupno dozo obsevanja, seveda če to dopuščajo sosednja zdrava tkiva. Praviloma za tri dni premora dodajo eno obsevanje. V redkih primerih zaradi čezmerne občutljivosti na obsevanje s hudimi sopojavi, tega ukinejo in poskusijo najti kako drugo obliko zdravljenja, ki bi bil za bolnika najprimernejša in bi zagotovila čim boljše rezultate.
"Bolnik ima lahko več zaporednih obsevanj," je razložila Irena Oblak, "omejuje pa nas dovoljena skupna doza, ki jo lahko sprejme posamezen organ oziroma tkivo. Po izkušnjah vemo, kakšne obsevalne doze so potrebne, da se posamezen tumor praviloma uniči. Z zviševanjem skupne doze, večamo verjetnost popolnega uničenja malignih celic, vendar s tem škodujemo tudi sosednjim, zdravim tkivom in tako večamo neželene pojave zdravljenja. Že res, da s frakcioniranjem, to je z razdelitvijo skupne doze obsevanja na manjše odmerke, omogočimo zdravim tkivom obnovo in s tem manjšo okvaro, vendar so nam znane tolerančne (dopustne) doze obsevanja za zdrava tkiva, pri katerih je pojavnost neželenih pojavov še sprejemljiva."