Melanom: Preboj pri zdravljenju

izr. prof. dr. Janja Ocvirk, spec. interne medicine
izr. prof. dr. Janja Ocvirk, spec. interne medicine (Foto: Diana Anđelić)

Onkologija je vsekakor eno od najhitreje razvijajočih se področij medicine. S prihodom bioloških zdravil se je začela nova doba, ki je odprla pot zdravljenju številnih oblik raka, ki so jih dotlej slabo obvladovali ali pa je bilo zanje na voljo le malo zdravil. Vse močnejše je spoznanje, da je uspešnost zdravljenja v veliki meri odvisna od poznavanja biologije tumorja, saj je jasno, da rak ni enovita bolezen, ampak prav nasprotno – zelo heterogena. Celo pri isti diagnozi so lahko biološke značilnosti posameznih tumorjev zelo raznovrstne. Raziskave se vse bolj usmerjajo v vlogo imunskega sistema pri nastanku rakavih bolezni. Prav na tem področju v zadnjem času prihaja do pomembnih prebojev, ki bodo sprva najbolj zaznamovali zdravljenje napredovalih oblik melanoma, pozneje pa tudi drugih rakov

Prihajajo namreč prva zdravila, ki delujejo na imunski sistem, vendar po povsem novih poteh kot že znane oblike imunoterapije. Kot pravi izr. prof. dr. Janja Ocvirk, spec. interne medicine, z Onkološkega inštituta Ljubljana, gre za humana monoklonska protitelesa, ki jih uvrščamo med biološka zdravila. Na področju onkološkega zdravljenja je že znanih nekaj zdravil, ki spodbujajo imunski sistem – interferoni in interlevkini. »Pri preučevanju in razvoju imunoterapije pri raku smo v zadnjih letih prišli do številnih spoznanj, tudi do tega, da pri regulaciji imunskega sistema obstaja kar nekaj nadzornih točk, prek katerih lahko vplivamo na imunski sistem.

Ena od teh je receptor za programirano celično smrt PD-1 oziroma ligand, ki se veže na ta receptor, tako imenovani PDL-1. Prek nadzornega mesta PD-1 lahko tumor blokira imunski sistem, ki tako postane manj aktiven in ne brani več pred rakavimi celicami. Tumorske celice znajo zelo dobro onesposobiti imunski sistem. Zato so znanstveniki začeli raziskovati, kako tumorskim celicam preprečiti, da bi deaktivirale oziroma onesposobile imunski sistem in njegovo delovanje. Če na receptor PD-1 delujemo s protitelesom ali če protitelo vežemo na ligand in s tem onemogočimo, da bi se ligand vezal na receptor, s tem preprečimo deaktivacijo imunskega sistema, ki tako (p)ostane aktiven. Tako aktiviramo tudi od limfocitov odvisen imunski sistem,« pojasnjuje sogovornica.

Sprva za napredovali melanom

Ta zdravila so največja novost v onkologiji letošnjega leta, od njih pa si lahko tudi veliko obetamo. Pravkar se je predčasno končala klinična raziskava faze III KEYNOTE-006, v okviru katere so primerjali zdravili pembrolizumab in ipilimumab pri bolnikih z napredovalim kožnim melanomom. Rezultati so nadvse obetavni. Pembrolizumab je statistično pomembno izboljšal tako celotno preživetje kot tudi obdobje brez napredovanja bolezni. To je prvo zdravilo iz skupine zaviralcev receptorja PD-1, ki je podaljšalo preživetje v primerjavi standardno terapijo zdravljenja napredovalega melanoma. Kot kaže, ga ne bodo uporabljali le pri zdravljenju melanoma, temveč tudi številnih drugih oblik raka, najprej pri pljučnem raku in urogenitalnih rakih.


Že kmalu za vse, ki ga bodo potrebovali

Seveda je v tem trenutku ključno vprašanje, ali in kdaj bo zdravljenje s tem in z drugimi zdravili iz skupine zaviralcev receptorja PD-1 na voljo tudi slovenskim bolnikom. Dr. Ocvirk pravi, da lahko že jeseni pričakujemo registracijo, do redne uporabe pa bo moralo zdravilo prehoditi standardno pot do razvrstitve na listo, kar navadno traja leto dni ali celo dlje. Toda zdravilo je nekaterim bolnikom dostopno že zdaj – iz tako imenovanega programa sočutne uporabe za bolnike po izčrpanem standardnem zdravljenju metastatskega melanoma. Prve izkušnje so v skladu s pričakovanji in zapisi kliničnih raziskav. Zdravniki se tega zdravila zelo veselijo, saj prinaša obetavno možnost zdravljenja. Edino težavo sogovornica vidi v tem, da večino novih zdravil v onkologiji najprej začnejo uporabljati v zadnji liniji, ko so izčrpane vse druge možnosti zdravljenja.

Morda bo tokrat drugače, saj zdravilo pembrolizumab prinaša resnično obetavne rezultate, za njim je predčasno končana raziskava KEYNOTE 006, tu pa je še dejstvo, da so ga preučevali v različnih odmerkih in pri različnih bolnikih, tako tistih, ki so jih že zdravili z različnimi oblikami imunoterapij, kot tudi tistih, ki jih niso. Tako morda lahko pričakujemo, da bo registrirano tudi za bolnike, ki jih še niso zdravili z drugimi oblikami imunoterapije, saj je dokazano učinkovitejše kot dosedanje oblike imunoterapije. Morda lahko celo pričakujemo, da bo uporabljano v prvi liniji, kar bi prišlo v poštev predvsem pri bolnikih brez mutacije BRAF, ki jih zdravijo s kemoterapijo, pri bolnikih z mutacijo BRAF pa bi moralo priti v poštev po izčrpanem zdravljenju z inhibitorji BRAF, nikakor pa ne bi bilo smiselno čakati še na zdravljenje s kemoterapijo in z drugimi oblikam imunoterapije.

Predčasen zaključek raziskave je redkost

Zanimivost raziskave KEYNOTE 006 je, da se je končala predčasno. To se ne zgodi pogosto, kadar pa se, so razlogi za to praviloma trije. Lahko gre za preveliko toksičnost preučevanega zdravila ali pa se zdravilo izkaže kot neučinkovito/s preveč neželenimi učinki. Tretja, najboljša možnost pa je, da je zdravilo tako zelo učinkovito in toliko boljše od obstoječih zdravil, da bi bilo neetično bolnike vključevati v del raziskave, pri katerem prejemajo standardne oblike zdravljenja. Na področju onkologije je bilo podobnih primerov doslej zelo malo.

(okvirček)

Pričevanje avstralskega bolnika

BOLEZEN MIRUJE!
Poleti 2012 sem na čelu opazil majhen izrastek, velik kot bucikina glavica. Biopsija je pokazala, da je rakav, zato sem moral na operacijo. Ta naj bi bila uspešna in melanom odstranjen v celoti. A ni bilo tako. Šest mesecev zatem sem bil na rutinskem pregledu, ki je pokazal znižane levkocite. Dodatne preiskave so pokazale metastaze na ledvicah, pljučih in možganih ter zastrašujočo diagnozo – melanom v metastatskem, torej zadnjem stadiju. Zdravniki so mi dali še šest mesecev življenja. Imel sem srečo, da sem prišel v roke dvema profesorjema na onkološkem inštitutu v Melbournu, ki sta bila med vodilnimi strokovnjaki v svetu za to obliko raka. V tistem času sem izvedel tudi to, da nimam mutacije BRAF gena, kar ni bilo dobro. Začeli so me zdraviti sistemsko s standardno terapijo, a sem imel hudo reakcijo. Oba zdravnika sta začela iskati nove možnosti zdravljenja zame in januarja 2013 sta mi omenila, da je v kliničnem preizkušanju povsem novo zdravilo – zaviralec receptorjev PD-1, ki zelo obeta in mi obljubila, da me bosta skušala vključiti vanjo. To jima je uspelo in tako sem prejel prvi odmerek. Po drugem odmerku sem se lahko vključil v avstralski del raziskave in po četrtem ciklusu sem izvedel, da je bil odziv na zdravljenje več kot 90-odstoten! Metastaze so se zmanjšale, na možganih pa jih celo ni več bilo! Oba zdravnika sta mi rekla, da je to čudež. In zame vsekakor je, saj sem tudi po enem letu od začetka zdravljenja še vedno v izvrstnem zdravstvenem stanju, bolezen pa miruje.

Liljana Mervic

doc. dr. Liljana Mervic dr. med. spec. dermatovenerologije

Postavi vprašanje

Vesna Plevnik Vodušek

Vesna Plevnik Vodušek dr. med. spec. pediatrije

Vsi Viva strokovnjaki