Z znanjem nad predsodke

  • MJS
  • sreda, 12. maj 2004

Shizofrenija

Shizofrenija v ljudeh še vedno zbuja nelagodje in strah, ki sta predvsem posledica pomanjkljivega znanja. Olje na ogenj predsodkov dodatno priliva filmska industrija, ki praviloma še vedno popolnoma zgrešeno prikazuje življenje bolnikov, ne samo tistih, ki trpijo za shizofrenijo, temveč za katerokoli obliko duševnih bolezni. Danes lahko ob pomoči zelo dobrih zdravil težave, ki jih prinaša shizofrenija, zelo uspešno ublažimo ali celo odpravimo. O življenju s shizofrenijo je s strokovnega stališča spregovoril prim. Andrej Žmitek, dr. med., specialist psihiater iz Psihiatrične bolnišnice Begunje na Gorenjskem.

Kakšna naj bi bila kakovostna skrb za bolnike s shizofrenijo?

Zdravljenje bi moralo temeljiti na vsestranski obravnavi. Idealno bi bilo, da bi vsakega bolnika zdravili ne le z zdravili, ampak tudi s psihoterapijo in socioterapijo, delovno terapijo, muzikoterapijo ... Seveda ne smem pozabiti niti načrtnega dela z bolnikovo družino. V njej so namreč pogosto težave, ki lahko bolezen še poslabšajo. Različni načini zdravljenja se med seboj dopolnjujejo. Tako z zdravili najhitreje in najbolj neposredno zmanjšamo simptome bolezni, s psihoterapijo krepimo zdravi del bolnikove osebnosti in mu pomagamo živeti z boleznijo, s socioterapijo preprečujemo trganje bolnikovih socialnih povezav, z delovno terapijo pa krepimo bolnikovo ustvarjalnost in hkrati zmanjšujemo njegovo usmerjenost na bolezenska doživetja. Socialni umik, apatičnost in pasivnost so pri bolniku delno neposredna posledica bolezni, delno pa so sekundarne posledice premajhnih spodbud; z ustreznim angažiranjem bolnika jih je pogosto mogoče ublažiti.

Ali je kakovost zdravljenja v Sloveniji primerljiva z drugimi državami?

Zdravljenje shizofrenije je težko primerjati, ker se razmere v različnih državah zelo razlikujejo. Zlasti v ZDA so opazni veliki razponi v kakovosti zdravljenja, ki so povezani z dodatnimi oblikami zavarovanja. Kakšno zdravilo bo bolnik prejel, je odvisno tudi od tega, ali se zdravi v javni bolnišnici ali v zasebnem sanatoriju. V Evropi je zdravljenje za odtenek enotnejše, najbolje pa je verjetno urejeno v skandinavskih državah.

Skandinavijo v zdravstvu radi dajemo za zgled. Zakaj je tako tudi v psihiatriji?

Kolikor poznam položaj, imam občutek, da Skandinavci zdravljenju namenjajo neprimerno več sredstev kot pri nas. Naj navedem primer: prav zdaj pripravljamo vlogo za zagotovitev finančnih sredstev za novo, učinkovitejše zdravilo, ki ga bolniki bolje prenašajo. Ko so zdravilo začeli uporabljati v Skandinaviji, so opravili obširno farmakoekonomsko analizo, iz katere lahko vidimo, da zdravljenju namenjajo veliko več sredstev kot mi. Pri nas sicer z izjemo že omenjenega zdravila uporabljamo primerljiva zdravila kot Skandinavci. Toda pri njih so bolje urejeni drugi segmenti zdravljenja, predvsem psiho- in socioterapevtska obravnava, ki zahtevata boljšo kadrovsko opremljenost in več denarja. Ne nazadnje pri njih takoj zbode v oči še nekaj. Tamkajšnje psihiatrične ustanove so veliko bolj funkcionalne in so bile primarno namenjene svoji dejavnosti. V Sloveniji so bile vse bolnišnice z izjemo Psihiatrične klinike v Ljubljani sprva namenjene drugim dejavnostim in so šele pozneje postale psihiatrične ustanove.

Psihiatrične bolezni in sprejemi v bolnišnico v ljudeh zbujajo velik strah. Je ta upravičen?

Ljudje se psihiatričnih bolnišnic nemalokrat bojijo, čeprav ne vsi. Pogosto sprejmemo bolnika, ki se povsem strinja, da bo ostal v bolnišnici, ne protestira, se ne boji in odide zadovoljen. Seveda to ne velja za vse. Težko je reči, zakaj. Strah se lahko pojavi tako pri ljudeh, ki nikoli niso bili v bolnišnici, kot pri onih, ki so že bili in imajo različne izkušnje. Laična javnost o duševnih boleznih, v nasprotju s somatskimi, ve zelo malo. Zanjo so duševne bolezni skrivnostne. Poleg tega bolnišnice pogosto domujejo v gradovih in za zdravljenje ne najbolj primernih stavbah. V begunjski bolnišnici je bil med vojno nemški zapor in lahko si predstavljate, kako se tu počuti bolnik, ki je bil med vojno v njem zaprt. Poleg tega v medijih in v filmih prikazujejo duševne bolezni na strašljiv način, ki ni povezan z dejanskim stanjem ter nekorektno prikaže bolezen in njeno zdravljenje.

Torej je strah neupravičen in se v resnici v psihiatričnih bolnišnicah ne dogaja nič groznega, nikogar prisilno ne zvežete ...

To ne drži! Lahko se zgodi, da moramo koga prisilno zvezati. Pri nekaterih duševnih boleznih je težava v tem, da določen del bolnikov ne uvidi, da so bolni, svoje bolezni ne morejo sprejeti in zato tudi ne vidijo razloga, da bi se zdravili. Če je zaradi posledic bolezni ogrožen bolnik ali njegovi svojci, če bolnik povzroča večjo materialno škodo, ga lahko zdravimo (in smo ga dolžni zdraviti) tudi proti njegovi volji. To je tako kot drugod v Evropi opredeljeno z zakonom. Če tega vzvoda ne bi imeli, bi bolnika morali prepustiti usodi in nepredvidljivemu poteku bolezni, to pa seveda ni sprejemljivo.

Koliko prisilnih hospitalizacij je potrebnih?

Od vseh sprejemov v bolnišnico je od 5 do 10 odstotkov hospitalizacij brez privolitve bolnikov. To ne pomeni, da se vsi ti bolniki fizično upirajo; zdaj se to zgodi le redko. Če zdravnik presodi, da je zdravljenje nujno, bolnika zadrži na zdravljenju tudi proti njegovi volji. Vsak tovrsten primer obravnava posebna komisija, v kateri sta psihiater iz druge bolnišnice in sodnik, komisija pa na koncu izda sklep, ali je zdravljenje upravičeno ali ne.

Kaj se zgodi potem, ko gre bolnik domov in je na vzdrževalnem zdravljenju?

Potem ni več sistematičnega nadzora. Zakon velja samo za bolezenska stanja, ko je ukrepanje res nujno in je povsem jasno, da bo bolnik brez zdravljenja predstavljal grožnjo sebi in okolici. Ko se njegovo stanje izboljša, ne more noben zdravnik z gotovostjo napovedati, ali oziroma kako hitro se bodo težave povrnile, zato nima nobene pravno formalne možnosti, da bi takšnega bolnika prisilil h kontrolnim pregledom in rednemu jemanju zdravil. Pred leti smo opravili analizo in ugotovili, da je velika večina neprostovoljno hospitaliziranih bolnikov še po odpustu hodila na ambulantno zdravljenje. Izkušnje kažejo, da se večina bolnikov vsaj v določeni meri drži navodil.

Toda dosledno sodelovanje pri zdravljenju je razmeroma redko. Kako slabo sodelovanje vpliva na potek bolezni?

Na potek bolezni zelo vpliva redno ali neredno jemanje zdravil. Številne tuje raziskave so dokazale, da je pri bolnikih, ki ne jemljejo redno zdravil, veliko večja možnost poslabšanja bolezni. V prvem letu po odpustu se je stanje poslabšalo pri več kot polovici bolnikov, ki se niso držali navodil za vzdrževalno terapijo. Stanje se lahko poslabša tudi bolnikom, ki redno jemljejo zdravila, vendar je ta odstotek nižji, od 10 do 20 odstotkov. Poleg tega so poslabšanja ob jemanju zdravil tudi manj huda. Na pogostost poslabšanj vplivajo tudi težavnost bolezni, bolnikovi svojci in okolica. Vsekakor je opuščanje zdravil glavni vzrok vnovičnih hospitalizacij.

Kaj pri shizofreniji pomeni izraz poslabšanje?

Shizofrenija je s stališča bolezenskih znakov ena od bolj zapletenih bolezni. Dva bolnika z isto diagnozo imata lahko povsem različne bolezenske simptome. Potek bolezni je pri različnih bolnikih lahko zelo različen. Možno je, da ima bolnik v življenju eno samo epizodo shizofrenije, lahko se torej ne pojavi nobena več, toda to je redko. Druga skrajnost je, ko bolnik zboli, pride v bolnišnico, se zdravi, vendar ne pride do res zadovoljivega izboljšanja in bolezensko stanje lahko traja tudi več let. Največ pa je bolnikov, ki imajo več epizod bolezni. Vmes so nekateri tako rekoč zdravi in brez simptomov.Značilno je, da so med poslabšanji pri bolnikih nekoliko bolj izraziti tako imenovani pozitivni simptomi, predvsem blodnje in halucinacije. V vmesnih fazah so bolniki bolj umirjeni in pasivni, z manj izrazito voljo, imajo težave pri koncentraciji ...

V kolikšni meri se bolniki zavedajo svoje bolezni?

To je težko na kratko opredeliti. Uvid v bolezen je pri bolnikih s shizofrenijo kompleksen in redko se zgodi, da gre po načelu vse ali nič. Večina bolnikov se zaveda, da imajo določene težave, zelo majhen delež pa se jih zaveda prav vseh simptomov in jim je jasno, da ti spadajo k shizofreniji. V Begunjah že dalj časa načrtno spremljamo, koliko uvida imajo naši bolniki. Ugotovili smo, da so redki tisti, ki povsem zanikajo vsakršno možnost, da so bolni. Na drugi strani so redki tudi tisti, ki se povsem zavedajo svoje bolezni in tega, da z njihovim doživljanjem ni vse v redu. Bolj uvidevni bolniki lažje sprejmejo dejstvo, da nujno potrebujejo zdravila. Uvid v bolezen lahko niha celo pri istem bolniku in je v obdobjih boljšega zdravja kar dober, med poslabšanjem bolezni pa se poslabša. So tudi bolniki, ki se ne zavedajo dobro svoje bolezni, a kljub temu sprejemajo zdravljenje, ker zaupajo zdravniku. Ni lahko razumeti, ko takšen bolnik razlaga, da ga, denimo, preganjajo in mu prisluškujejo, a je vseeno pripravljen sprejeti zdravila in priti na kontrolo. Problem uvida pri bolnikih s shizofrenijo je težko posploševati.

Laiki pogosto mislimo, da so bolniki s shizofrenijo agresivni in nevarni. Ali to drži?

Za bolnike s shizofrenijo ne moremo preprosto reči, da so nevarni. Gledano v celoti bolniki, ki so se kdaj zdravili v psihiatrični bolnišnici, niso prav nič bolj nevarni za družbo kot "normalna" populacija. Res je, da so posamezni bolniki s shizofrenijo nevarnejši za okolico takrat, ko pride do poslabšanja bolezni, ker niso umirjeni in sproščeni, ampak vznemirjeni, na primer pod vplivom slušnih halucinacij in blodenj, zato je takrat večja možnost, da se bodo odzvali napadalno. V absolutnih številkah veliko več nasilnih dejanj naredijo ljudje, ki nimajo duševnih bolezni, ampak so nasilni iz materialnih ali drugačnih nebolezenskih nagibov. Tudi razvpiti diktatorji niso imeli shizofrenije, vsaj kolikor se je dalo njihovo obnašanje rekonstruirati na osnovi danih podatkov, ampak so bile pri njih izrazite nekatere značajske poteze, ki so potem pripeljale do marsičesa. Bolniki s shizofrenijo so veliko nevarnejši sebi kot drugim; približno deset odstotkov jih umre zaradi samomora.

Ali se morajo zdraviti vsi bolniki, tudi tisti, pri katerih potek bolezni ni tako težek?.

Za potek bolezni je zdravljenje vedno pomembno, ne glede na to, kako težka je bolezen. Res pa je, da poslabšanje za enega bolnika ne pomeni tako hudih težav kot za drugega.

Omenili ste svojce. Kako pomembna je pri zdravljenju njihova vloga?

Sodelovanje svojcev pri zdravljenju je zelo pomembno. Do petdesetih let prejšnjega stoletja je večina bolnikov ostala v bolnišnicah, saj ni bilo zdravil za shizofrenijo. S prihodom antipsihotikov se je število hospitaliziranih bolnikov dramatično zniževalo. Zdaj so bolniki večinoma doma. Za svojce je to velika obremenitev. Prav svojci so pogosto prvi, ki opazijo, da je pri bolniku prišlo do poslabšanja, poleg tega lahko pomembno vplivajo na potek bolezni. Znajdejo se v položaju, ki zanje gotovo ni lahek, zato jim je treba pomagati. Angleški psihiatri so prvi ugotovili, da na bolnike negativno vplivajo svojci, ki - nehote - zelo močno izražajo svoja čustva, so pretirano zaskrbljeni ali pa do bolnikov sovražni in pretirano kritični.

Kako shizofrenija vpliva na vsakdanje življenje?

Veliko bolnikov zboli že v času šolanja in nikoli zares ne začnejo delati. Na splošno so možnosti za redno delo gotovo manjše, to pa ne pomeni, da bolniki ne morejo opravljati nobenega dela. Raziskave, opravljene med upokojenimi bolniki, kažejo, da se moški upokojijo približno na tretjini delovne dobe, ženske pa na polovici. Včasih, ko je bilo zdravljenje slabše, smo imeli boljšo zaposlovalno in socialno politiko; zdaj, ko imamo znatno boljša zdravila, pa je možnost zaposlovanja bolnikov v delovnih organizacijah veliko manjša.

Shizofrenija je v družbi zelo stigmatizirana. Kako bi bilo mogoče izboljšati položaj?

Nekateri bolniki, ki se zdravijo že dalj časa, povedo, da se odnos družbe do njih izboljšuje. Če oni to opazijo, gotovo drži. Mislim pa, da bi bilo mogoče še veliko narediti. Predsodki izvirajo predvsem iz slabega poznavanja duševnih boleznih, zato je ljudem treba posredovati objektivne informacije. K izboljšanju bi lahko veliko pripomogli tudi mediji s korektnim obveščanjem javnosti. K zmanjševanju stigme prispeva tudi učinkovito zdravljenje, ob katerem se lahko bolnik produktivno vključuje v družbo. Dela je za vse še veliko.

Če je zaradi posledic bolezni ogrožen bolnik ali njegovi svojci, če bolnik povzroča večjo materialno škodo, ga lahko zdravimo (in smo ga dolžni zdraviti) tudi proti njegovi volji.
Karin Sernec

asis. dr. Karin Sernec dr. med. psihiatrinja in psihoterapevtka

Postavi vprašanje

Roman Paškulin

dr. Roman Paškulin dr. med. terapevt medicinske hipnoze


Postavi vprašanje

Senta Frol

asist. Senta Frol dr. med., spec. nevrologije spec. nevrologije

Vsi Viva strokovnjaki