Bipolarna motnja: izziv za vsakega psihiatra

doc. dr. Blanka Kores Plesničar, dr. med., spec. psihiatrije
doc. dr. Blanka Kores Plesničar, dr. med., spec. psihiatrije (Foto: Janko Raht)

O problematiki prepoznavanja bipolarne motnje, o smernicah zdravljenja, ki so še v pripravi, o stigmatizaciji duševnih bolezni in še čem smo se pogovarjali z doc. dr. Blanko Kores Plesničar, dr. med., specialistko psihiatrije iz Psihiatrične bolnišnice Maribor.



Izkušnje in klinična praksa kažejo, da v povprečju traja približno pet let in več, da bolnik dobi pravo diagnozo. Zakaj traja tako dolgo? Kje so še rezerve, da bi diagnozo lahko postavili prej?

Res je, da traja zelo dolgo, včasih celo deset let, preden bolnik dobi pravo diagnozo. To z drugimi besedami pomeni, da lahko mine tudi deset let do začetka ustreznega zdravljenja. Vsekakor drži, da je bolezen preslabo diagnosticirana in veliko bolnikov za vedno ostane brez diagnoze. Vzrok za to je predvsem v tem, da je postavitev diagnoze bipolarne motnje razmeroma težko in zahtevno opravilo, saj ne prepoznamo vseh simptomov ali pa je motnja zakrita s simptomi drugih, sočasnih motenj, kot so kompulzivnost, huda anksioznost, osebnostne motnje, zloraba alkohola ali drugih substanc & Vse te motnje oziroma njihovi simptomi lahko postanejo vodilni simptom, ki otežuje prepoznavanje osnovnega simptoma, torej bipolarne motnje.

Kako torej prepoznati motnjo?

Bolniki najpogosteje pridejo v ambulanto, ko imajo depresijo. Ko se to zgodi, je vsekakor treba opraviti zelo natančno anamnezo. Za to, da zdravnik postavi diagnozo in izlušči pravilne simptome, je potrebno veliko znanja. V psihiatriji pravimo, da narediš sedanji potek bolezni in potek bolezni v življenju, tako imenovano življenjski zemljevid (life chart). Na začetku pogovora je treba bolnika vprašati, ali je že kdaj imel nihanja razpoloženja, ali je že vse življenje depresiven, ali v življenju funkcionira bolj ali manj običajno − ali pa ga duševna motnja ovira. Iz tega je marsikdaj že vidno, za kaj v resnici gre. Bolnika je treba tudi vprašati, ali je kdaj anksiozen, kompulziven in podobno. Diagnoza je znatno enostavnejša, kadar vidimo bolnika v polnem razmahu manije, vendar izkušnje kažejo, da se to zgodi le redko. Postavljanje diagnoze bipolarne motnje je za psihiatra vsekakor izziv.

Če je postavljanje takšne diagnoze izziv za psihiatra, kako naj se znajde šele splošni zdravnik?

Vsekakor splošni oziroma družinski zdravnik zelo težko diagnosticira tako motnjo, razen če ni bolnik sredi izbruha manije. Splošni zdravnik mora biti pozoren vsakič, ko ima pred sabo depresivnega bolnika. V tem primeru se mora vedno vprašati, ali ima opraviti z bolnikom z unipolarno motnjo, torej depresijo, ali pa gre morda za bipolarno motnjo. Izjema so bolniki, ki jih zdravnik pozna že vrsto let in natančno pozna njihovo bolezen, zaradi česar lahko zanesljivo izključi bipolarno motnjo. Rekla sem že, da zelo redko dobimo v ordinacijo bolnika v akutni fazi manije, zaradi česar je postavitev diagnoze otežena. Po drugi strani lažje dobimo potrebne anamnestične podatke od bolnika, ki ni v evforični fazi. Bolniki v depresivni fazi namreč o sebi zelo dobro poročajo. Nadvse natančno opišejo svoje počutje, težave in kako jih te onemogočajo v vsakodnevnem življenju. Kadar so v privzdignjeni fazi razpoloženja, kadar so torej manični, namreč simptome minimalizirajo in o njih ne poročajo. Takrat o njih veliko bolje poročajo njihovi svojci. Zanje je namreč hipermanija zelo obremenjujoča, za bolnika pa ne.

Se bolniki zavedajo svoje motnje?

Ja, včasih se zavedajo, v manični fazi pa to ni nujno.
 
Ali sami obiščejo zdravnika?

Bolniki, ki imajo postavljeno diagnozo in ki se zaradi te motnje zdravijo, pridejo najpogosteje k zdravniku v kateri od obeh faz, bodisi v depresiji bodisi v maniji, ko jih na to opozorijo svojci, za katere je bolnikovo vedenje zelo moteče. Včasih jih privedejo tudi proti njihovi volji.

Kako se bolniki odzovejo na svojo bolezen oziroma diagnozo? Kako sprejmejo dejstvo, da se bodo morali zdraviti?

Odvisno od tega, v kateri fazi so. Praviloma so za zdravljenje dovzetnejši bolniki, ki pridejo k nam v depresivni fazi, medtem ko se je s hudimi maničnimi bolniki v akutni fazi manije težko pogovarjati o njihovi bolezni, jih prepričati, da se morajo zdraviti, in skupaj z njimi sestaviti terapevtski načrt. Vedno si namreč prizadevamo, da terapevtski načrt sestavimo skupaj z bolnikom. Bolnik mora sodelovati, to pa je v najhujših fazah manije včasih nemogoče. Zato se o terapevtskih načrtih pogovarjamo šele tedaj, ko akutna faza manije mine.

Kako hitro pa je smiselno ukrepati?

Takoj. Ko je dovolj simptomov, da lahko zdravnik z veliko zanesljivostjo postavi diagnozo, se mora zdravljenje začeti takoj. Odlašanje stanje samo še poslabša.

Omenili ste že vlogo svojcev pri postavljanju diagnoze. Kako pomembna pa je njihova vloga pri sestavljanju terapevtskega načrta in zdravljenju?

Koristno je, če so svojci pozorni že od vsega začetka, a tudi, če je bil človek zdrav, nato pa pri njem pride do nenadnih ali počasnih sprememb vedenja. Bolniki z manijo imajo težave z vsakodnevnim funkcioniranjem. Pogosto si socialno škodijo, saj imajo veliko energije, nimajo zavor, doživljajo ekspanzijo ega, veliko si upajo reči, pogosto koga užalijo, lahko so promiskuitetni ali pa zelo zapravljivi in hitro zapravijo ogromno denarja. Nakopljejo si vrsto težav. Predstavljajte si, na primer, manično žensko, ki ni prepoznana kot oseba z duševno motnjo in nenadoma postane promiskuitetna. Vse te spremembe − pretirano povečana samozavest, pospešen govor, kompulzivnost in druge spremembe, ki se pojavijo nenadoma, trajajo več dni zapored in niso vezane na en sam dogodek − morajo pri svojcih vzbuditi pozornost. Odzvati se morajo takoj. Enako velja za fazo depresije, saj takrat obstaja samomorilna nevarnost. Bolniki gredo pogosto iz depresije naravnost v manijo in obratno, lahko pa je med njima tudi vmesno obdobje. Vzorca, ki bi veljal za vse bolnike, ni.

Smernic zdravljenja pri nas še ni. Kako potem zdravljenje poteka po različnih ustanovah?

Pri nas za zdaj zdravimo bipolarno motnjo po britanskih in ameriških smernicah. Slovenske smernice so v pripravi, tik pred izidom. Mislim, da bodo še letos izšle kot posebna priloga Zdravniškega vestnika. Slovenske smernice so povzetek vseh vodilnih svetovnih smernic.

Ali naše bolnike zdravite z najnovejšimi in najsodobnejšimi zdravili?

Da. Vsi bolniki dobijo, kar potrebujejo. Zdravnik jim predpiše zdravila, ki jih določajo ameriške ali britanske smernice. Ni ga zdravila, ki ga naši bolniki ne bi mogli dobiti.

Kako poteka zdravljenje? Ali bolniki kažejo pripravljenost za sodelovanje?

Pri bipolarni motnji je po svoje podobno kot pri shizofreniji. Sodelovanje bolnikov pri zdravljenju je boljše, ker imajo vmes obdobja normalnega funkcioniranja. Če imajo dovolj znanja, če so tozadevno izobraženi in če živijo v urejenem okolju, je napoved boljša, ni pa odlična. To je seveda dosmrtna diagnoza in tudi zdravljenje je temu prilagojeno. Zdravljenje gre iz akutne faze v vzdrževalno fazo in nato v preprečevanje ponovitev. V prvem letu zdravljenja je najbolj kritično obdobje, ker se faze lahko začnejo ponavljati. Imamo ljudi z zelo dolgimi obdobji remisije, torej mirovanja bolezni, tudi do petnajst let. Večina ljudi je na preprečevalni ali vzdrževalni terapiji. Kako dolgo lahko ta traja, natančno ne predvidevajo ali opredeljujejo nobene smernice. Tudi daljših raziskav na tem področju tako rekoč ni.

Kako zavzeti so bolniki za zdravljenje?

Izkušnje kažejo, da približno trideset do štirideset odstotkov bolnikov res redno jemlje zdravila.

Kaj pomeni za potek zdravljenja, če bolnik zdravil ne jemlje po predpisanem terapevtskem načrtu?

Neredno jemanje zdravil pri bolnikih z bipolarno motnjo ne pomeni, da zdravila jemljejo dva dneva in potem en dan ne, čemur nato spet sledi nekaj dni jemanja in tako naprej po enakem vzorcu. Bolniki z bipolarno motnjo v fazi depresije, denimo, zelo redno in zavzeto jemljejo zdravila, ko pa so v obdobju remisije in se dobro počutijo, menijo, da zdravljenje ni več potrebno in ga prekinejo. Pomislijo, da jim zdravnik morda ni postavil pravilne diagnoze in ker normalno funkcionirajo, menijo, da so zdravi in da zdravil ne potrebujejo več. Toda nenadne prekinitve terapije ali neredno jemanje zdravil na dolgi rok seveda nimajo dobrih učinkov. Zavedati se moramo, da so bolniki z bipolarno motnjo tudi kognitivno oškodovani, ne sicer tako zelo kot bolniki s shizofrenijo, toda vseeno težje delajo in funkcionirajo, tudi takrat, ko so v remisiji. Po drugi strani nekatera stara zdravila, denimo litij, ki je sicer dobro zdravilo in se že dolga leta uporablja za zdravljenje bipolarne motnje, povzročajo nekatere kognitivne motnje in jih zato bolniki ne jemljejo radi. Torej je dobrodošlo, da prihajajo nova zdravila, ki nimajo tako hudih neželenih učinkov, kar zagotovo povečuje stopnjo bolnikovega sodelovanja in rednega jemanja.

Vse duševne bolezni, tudi bipolarna motnja, imajo še vedno hud negativni prizvok in so stigmatizirane. Kakšno je vaše mnenje o tem? Kaj narediti, da to stigmo omilimo?

Problem stigme in stigmatizacije je prisoten po vsej Evropi. Žal nimamo enotnega načrta in programa boja proti temu. Še tisti, ki ga imamo, je bolj teoretične kot praktične narave, zato v Evropi nastajajo novi programi boja proti stigmatizaciji. Ta je vedno povezana z vsem, kar okolica opazi kot spremenjeno vedenje ali ko postavimo diagnozo. Menim, da so med zelo dobrimi oblikami reševanja tega stanja različni programi, denimo psihosocialni programi za podporo in izobraževanje, ki bolnikom in svojcem ponujajo nasvete, podporo in informacije. V takšnih programih strokovnjaki skušajo podpreti bolnike in svojce ter jim dati moč v situacijah, s katerimi se spoprijemajo. Dejstvo je, da se okolica nikakor zlepa ne sprijazni s tem, da ima nekdo duševno motnjo, zato se je treba potruditi, da bolnika čimprej vključimo v družbo, za to pa mu moramo čimprej odstraniti simptome. Toda praksa kaže drugače. Takoj ko dobiš hudo diagnozo, dobiš tudi nalepko. Začnejo se vrstiti takšni in drugačni pritiski, bolnik morda izgubi službo, lahko mu razpade družina. Zato je vsekakor nujno širše izobraževanje ljudi, poleg tega je treba bolnikom čimprej ponuditi pomoč, da si čimmanj škodijo.

Po vsem, kar ste povedali, sem dobila občutek, da je vsakodnevno življenje bolnikov v precejšnji meri okrnjeno.

V obdobju ene ali druge faze je vsekakor zelo okrnjeno. Težave nastopijo tudi pozneje, ko se manično obdobje konča, bolnik pa se spomni, kaj vse je v njem počel. Bolniki, ki so manični, se vedno bojijo, kaj se bo zgodilo, ko bo faza minila in bo morda spet kmalu nastopila depresija. Tisti z izkušnjami z bolniki, ki imajo te izmenjevalne faze, se najbolj bojijo depresivnih epizod, ker so takrat bolniki najbolj nemočni in je njihovo funkcioniranje okrnjeno. Obdobja zdravljenja niso kratkotrajna, pogosto trajajo tudi dva meseca ali več. Preden se ena faza spremeni v drugo fazo ali v normalno razpoloženje, lahko traja še dlje. Ti ljudje so malo časa na delovnem mestu in malo časa lahko v tistem času normalno funkcionirajo. Če je pri njih poleg bipolarne motnje še kaka druga motnja, denimo anksiozna motnja, osebnostna motnja, zloraba alkohola ali kaj drugega, je položaj še slabši.

Ali lahko v zvezi z bipolarno motnjo govorimo o kakršnikoli preventivi?

Če govorimo o endogenih duševnih motnjah, menim, da ne moremo govoriti o kakršnihkoli uveljavljenih oblikah preventive. O preventivnih ukrepih lahko govorimo le pri visoko rizičnih ljudeh, če imajo, denimo, genetske obremenitve ali druge predisponirajoče dejavnike, ali pri človeku, ki je že imel prodromalno simptomatiko, kjer je že povsem razvita duševna motnja, kot sta, denimo, bipolarna motnja ali shizofrenija, pri drugih pa ne moremo govoriti o preventivi.

Gorazd Kalan

mag. Gorazd Kalan dr. med. spec. pediatrije

Karin Sernec

asis. dr. Karin Sernec dr. med. psihiatrinja in psihoterapevtka

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki