Sladkorna bolezen: intervju s prim. Francem Mrevljetom, dr. med.

Sladkorna bolezen dobiva razsežnosti epidemije

Diabetes je kronična bolezen, ki sčasoma lahko prizadene tako rekoč vse organe v telesu. To je bolezen, ki povsod po svetu dobiva razsežnosti epidemije in Slovenija tozadevno ni nobena izjema. Kaj bolezen in njene posledice pomenijo za vsako družbo, smo se pogovarjali s prim. Francem Mrevljetom, dr. med., predstojnikom Oddelka za diabetes Kliničnega centra v Ljubljani.

Po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije se bo število bolnikov s sladkorno boleznijo do leta 2025 podvojilo. Kje so vzroki?

Vaš podatek je pravilen. Takšne projekcije temeljijo na dolgoletnih opazovanjih trendov incidence in prevalence te bolezni v posameznih državah, kjer tovrstne podatke bolj ali manj natančno vodijo, te ocene pa potem projicirajo še na druge države. Če si na območju sorodnih držav, lahko njihovo projekcijo vzameš tudi za svojo. Vzrok, da število bolnikov s sladkorno boleznijo raste, je predvsem v rasti življenjskega standarda. Sladkorna bolezen je namreč zelo odvisna od različnih dejavnikov, ki so zelo povezani s standardom. V svetu je vse več držav, ki prehajajo v fazo vse hitrejšega razvoja in boljšega materialnega stanja, to pa večinoma pomeni, da je prehrana ljudi preobilna in nepravilna. Hkrati z naraščanjem standarda se sprva zmanjšuje telesna dejavnost, ker se ljudje več zadržujejo pred televizijskimi sprejemniki, računalniki in podobno. To človeka poleni, namesto da bi ga motiviralo. Šele ko družba oziroma posameznik preide v naslednjo fazo razvoja, torej v fazo osveščenosti, se spet resneje ukvarja oziroma vrača k telesni dejavnosti in zdravemu načinu življenja. Zdaj v nekaterih najrazvitejših državah, predvsem v ZDA, pri mladini opažajo, da velik del te generacije ob genetski dispoziciji razvija sladkorno bolezen tipa 2, ki je bila še nedavno izključno domena odraslih in starejših oseb. S porastom kupne moči, ne pa tudi osveščenosti, se te populacije zatekajo k hitri hrani, posedanju pred televizorjem in podobno. To se dogaja Američanom, zlasti južnoameriškega porekla, seveda pa tudi drugim.
Pri nas ni veliko bolje. Resda nismo tako genetsko obremenjeni, podobno kot vsa srednja Evropa, a še vedno k nam ni prodrla množična zavest o telesni dejavnosti. Še vedno je veliko ljudi, ki živijo zelo nezdravo. Imamo velik odstotek bolnikov z izrazito previsoko telesno maso, ljudi, ki so nerazgledani in neosveščeni, čeprav mediji pogosto pišejo o boleznih sodobnega časa, prehrani in preventivi.

Omenili ste preventivo. Od česa je odvisna? Kje so pri nas še rezerve na tem področju?

Rezerve so velike. Obstaja kar nekaj študij, ki so dokazale, da je zdrav življenjski slog najboljša preventiva sladkorne bolezni tipa 2. Ob ustrezni organizaciji življenja, zdravi prehrani in telesni dejavnosti je preventiva dostopna vsakomur, tudi ali zlasti tistim, ki so ogroženi in ki bodo zelo verjetno razvili diabetes, zvišan krvni tlak, srčne in žilne bolezni in podobno. To je danes eden od glavnih zdravstvenih problemov družbe. Preventiva je torej možna, a zahteva ogromno naporov in sredstev, vanjo morajo biti vključeni vsi. Preventiva ni in ne sme biti zgolj na ramenih zdravstva. Zdravstvo, naj se sliši še tako nenavadno, igra pri tem še najmanjšo vlogo. Preventiva je namreč stvar vseh plasti družbe, vsekakor pa se vedno začne že v družini. Seveda v tisti, ki je osveščena. Vzgoja za preventivo se nato odvija v vrtcih, šolah in v civilnih združenjih, ki se dovolj zavedajo njenega pomena, da se z njo ukvarjajo. Vsa preventiva temelji na stalnem obveščanju ljudi in trkanju na njihovo zavest.

Pri nas ni bila opravljena nobena epidemiološka študija o številu sladkornih bolnikov. Zakaj ne?

V Sloveniji smo imeli pred leti kar solidno zastavljen podatkovni sistem. Nismo imeli ravno velikih epidemioloških študij, zato pa kar soliden register podatkov o sladkornih bolnikih, čeprav to dvoje ni povsem isto.
Register je bil iz različnih razlogov ukinjen pred približno desetimi leti. Najpomembnejši razlog za ukinitev je bil finančne narave, pa tudi pomanjkanje ustrezne pravne podlage. Ta je zdaj sicer rešena, ostaja pa finančni problem. Financiranje registra namreč ni bilo nikoli sistemsko urejeno in tudi zdaj ni. Vzdrževanje registra ni poceni, saj so zanj potrebni usposobljeni kadri, prostor, čas, aparature, sistem. Tudi pri epidemioloških študijah je največji problem denar, poleg tega je dokaj nedorečeno, kdo naj bi sploh sistematično opravljal tovrstne študije. Obstaja več ustanov in zavodov, ki bi jih lahko, vendar nimajo sredstev za redno epidemiološko dejavnost. Iz zdravstvenega tolarja za to ni potrebnih sredstev. Sporadične študije so sicer opravljali že v prejšnjem sistemu, vendar v omejenem obsegu. Zdaj je drugače, metodologija je bolj dorečena in zahtevna, to pa seveda zahteva veliko denarja. Ta sicer lahko prihaja od donatorjev ali občasnih sponzorjev, sistemsko pa iz rednih virov na državni ravni. Ta sredstva so seveda zelo omejena, zato epidemiološki projekti niso mogli zaživeti. So pa takšne študije še kako potrebne. Dandanes država, ki nima svojih epidemioloških podatkov, velja za nekako zaostalo.

Strokovnjaki domnevajo, da je poleg registriranih bolnikov veliko število neodkritih. Kako jih odkriti?

Kako jih pravočasno ali vsaj prej odkriti, je logistično in finančno velika težava. Uspeh dosežemo, če ciljne skupine, zlasti tiste s statistično velikim tveganjem, sistematično pregledujemo. Kako in kje, je spet odvisno od zdravstvene politike posamezne države. V starem sistemu zdravstvenega varstva, ko smo še imeli različne dispanzerje, smo imeli tudi dispanzerske metode dela. Ena od teh je bilo zgodnje odkrivanje ali presejanje, ki so ga izvajale ustanove same ali pa so dajale napotke in merila, kdaj in kako naj se izvaja. Tovrstno presejanje so včasih množično izvajali na sistematskih pregledih, ki so se zdaj zelo skrčili. Včasih so bili sistematsko pregledani zaposleni po domala vseh podjetjih, česar ni več. V podjetjih so se tovrstni pregledi ohranili samo še na področjih, kjer so obvezni, denimo v živilski industriji. Seveda je bil izkupiček različen. Pri tako široko vrženi mreži je tudi ulov manjši, a če se usmerimo na znane rizične skupine, za katere zdaj vemo, katere so, je preventiva lahko zelo uspešna. Če pregledujemo ljudi iz določenih starostnih skupin (predebele ljudi, tiste s povišanim krvnim tlakom in zvečanimi vrednostmi maščob v krvi, ljudi, ki imajo v družinski anamnezi sladkorno bolezen, ženske, ki so rodile otroke s porodno težo nad 4,5 kilograma, tiste, ki so imele nosečnostni diabetes, in ženske z zaporednimi spontanimi splavi), imamo potencialne kandidate za razvoj sladkorne bolezni po 45. letu. Če te populacije sistematično spremljamo, je velika verjetnost, da bomo pravočasno odkrili velik odstotek zgodnjega diabetesa.

Ali obstajajo nacionalne smernice zdravljenja in obravnave sladkorne bolezni?

Z nacionalnimi smernicami je velik križ. Trenutno potekajo dejavnosti in načrti za izdelavo smernic, za katere je dalo pobudo ministrstvo za zdravje. V razvitih državah imajo marsikje razvite smernice. Tudi Svetovna zveza za sladkorno bolezen jih ima. Vendar bi rad poudaril, da smo diabetologi tudi v Sloveniji že pred leti začeli razvijati nacionalni načrt za zdravstveno varstvo sladkornih bolnikov, ki naj bi vseboval tudi smernice (to dvoje namreč ni isto). Že leta 1995 smo v Ljubljani organizirali nacionalno konferenco o strategiji obravnave sladkornih bolnikov v Sloveniji, na kateri smo oblikovali izhodišča za izdelavo nacionalnega načrta, ker tega sama stroka, brez nacionalnega konsenza, ne more narediti. Ta izhodišča so bila dokaj podrobno izdelana in so predstavljala dobro izhodišče za razpravo na različnih ravneh, vse do ministrstva. Na tej konferenci so bili tudi predstavniki zavarovalnice, ministrstva, bolnikov in vsi drugi, ki morajo sodelovati pri tem konsenzu. Žal je pri tem tudi ostalo, saj so nadaljnja dogovarjanja zamrla. Očitno smo bili prezgodnji petelini in družbena klima temu takrat še ni bila najbolj naklonjena. Včasih slišimo očitke z ministrstva, pa tudi od društev sladkornih bolnikov, češ da je res že čas za smernice in za nacionalni načrt. Strinjam se, vendar kritiki pozabljajo, da smo jih diabetologi že zdavnaj poskušali oblikovati. Kritika lahko leti le na tiste dejavnike v družbi, ki niso tvorno sodelovali.

Se po vašem mnenju splošna javnost dovolj zaveda posledic sladkorne bolezni?

Ne, ker splošna ozaveščenost nikoli ni dovolj velika. A ozaveščenost gotovo raste. To lahko potrdim na osnovi vsakodnevnih stikov z bolniki. Mediji veliko več pišejo in govorijo o sladkorni bolezni, kot so pred leti. Nenazadnje je tu internet, ki ga uporabljajo zlasti mlajši bolniki, ki so posledično pogosto zelo dobro obveščeni in oboroženi z zelo natančnimi podatki.. Seveda na drugi strani še vedno obstaja velik krog ljudi, ki o bolezni ve veliko premalo in jih s težavo vodimo skozi proces izobraževanja na kliniki, kjer jim moramo razlagati osnovne pojme. Razpon znanja med bolniki je zelo širok, vendar se trend pomika navzgor, v smeri vse boljše poučenosti.

Kakšne so širše, ne le zdravstvene, posledice slabo zdravljene sladkorne bolezni?

Slabo zdravljena sladkorna bolezen potegne za sabo ogromno. Kronični zapleti sladkorne bolezni so med najpogostejšimi problemi zdravstva. Diabetična retinopatija (zapleti na očesnem ozadju) je po različnih državah med prvimi tremi vzroki za slepoto. Ponekod je celo prvi vzrok, odvisno od tega, kaj je v kateri državi še problem. Kaj slepota in slabovidnost pomenita za družbo v finančnem pogledu, ni potrebno posebej razlagati. Naj omenim še diabetično nefropatijo (zapleti na ledvicah) s končno odpovedjo ledvic. V večini razvitih držav je več kot polovica dializnih bolnikov na dializi zaradi sladkorne bolezni. Se pravi, da zasedajo velik delež zmogljivosti dializnega zdravljenja, ki je seveda izredno drago. Drago ni samo neposredno zdravljenje, stroške povečuje tudi ali predvsem spremljajoča socialna ureditev zdravljenja z dializo. Prevozi, zdravila, socialni transferji ...

Niste še omenili srčno-žilnih zapletov, ki so morilec številka ena.

Da, možganska kap sladkorne bolnike prizadene od dva- do trikrat pogosteje kot ljudi, ki nimajo sladkorne bolezni. Srčno-žilne bolezni so od tri- do štirikrat pogostejše. Kar 75 odstotkov sladkornih bolnikov z boleznijo tipa 2 umre zaradi srčno-žilnih bolezni. Ne smemo pozabiti še na amputacije nog. Najpogostejši vzrok zanje je spet sladkorna bolezen. In samo pomislimo, kaj amputacija potegne za sabo. Ne gre le za operacijo, pomisliti moramo tudi in predvsem na posredne stroške, ki so posledica bolnikove prisilne nedejavnosti. Če gledava s te plati, imamo ogromno paleto možnih zapletov, ki imajo širše družbene posledice. Iz povedanega lahko sklenemo, da sama sladkorna bolezen v ožjem pomenu ni tak problem. Zdaj tako rekoč ne sprejemamo bolnikov s sladkorno boleznijo na bolnišnično zdravljenje zaradi urejanja sladkorne bolezni. Akutni zapleti so zelo majhen problem, pa še pri njih beležimo trend padanja. To je posledica vse boljše izobraževanja in osveščenosti, poleg tega imajo bolniki tudi metode samokontrole, kar je zelo pomembno. Očiten padec akutnih zapletov v veliki meri pripisujemo dejstvu, da so bolnikom na voljo metode samokontrole, samovodenja in preventivnega ukrepanja.

Zato pa narašča število kroničnih zapletov.

Do odkritja inzulina so bolniki umirali zaradi akutnih zapletov. Kroničnih v glavnem ni bilo, ker jih niso dočakali. Zdaj, ko bolnike urejamo tako, da ni akutnih zapletov ter živijo normalno in dovolj dolgo življenje, se vse pogosteje pojavljajo kronični zapleti. Bolj ko bolnikom podaljšujemo življenje, kar je seveda tudi naš cilj, bolj se povečuje število kroničnih zapletov. Eden od razlogov, zakaj zapleti naraščajo, je torej podaljšanje življenjske dobe bolnikov.
Toda številne študije kažejo, da je tudi kronične zaplete mogoče kar dobro preprečevati in odlagati, vendar je za to potreben velik vložek, ne le denarni, ampak tudi delovni. Samo popolnoma presnovno urejeni bolniki imajo veliko možnost, da bodo imeli malo zapletov oziroma da se bodo pojavili veliko pozneje.

Zdravniki, ki zdravijo kronične bolnike, se pogosto pritožujejo, da je sodelovanje bolnikov pri zdravljenju bolj slabo. Kakšne izkušnje imate s tem diabetologi?

Težko je dobro sodelovati štirideset let. Z leti se bolniki nekako naveličajo. To morda ni najprimernejši izraz, vendar vsekakor drži, da je kronična bolezen obremenjujoča in pri marsikaterem bolniku sodelovanje popušča. To se dogaja pri vseh kroničnih boleznih. Bolnikovo sodelovanje je v največji meri odvisno od tega, kako ga osvestimo. In smo spet pri edukaciji. Vsa zgodba se začne z dobro obveščenostjo bolnika. To je večno ponavljajoč se problem. Poleg tega gre tudi za bolnikov osebni odnos do zdravja in življenja na sploh. Nekoga lahko zelo dobro informiraš, a če je ravnodušen, morda celo ignorantski do svojega zdravja, bo veliko manj odnesel od še tako dobre poučenosti in vzgoje oziroma edukacije kot sinteze obeh. Na začetku bolezni so vsi bolniki zelo sodelujoči, ker so prestrašeni in zaskrbljeni, kaj bo doma, v službi, v šoli, in to jih motivira. Nekatere najprej šokira in imajo sprva negativen odnos, potem domala vsi zelo sodelujejo. Nato pridejo v obdobje, ko vidijo, da se jim ni zgodilo nič hudega, spoznajo, da sladkorna bolezen, če ni zapletov, ne boli in videti so povsem v redu. V takem stanju bolniki običajno sklenejo, da to sploh ni tako hudo, in njihova zagnanost za zdravljenje popusti. To je največja napaka, ki jo lahko naredi bolnik. Bolezen kljub temu ostaja in je enako huda. Tu nastopi vloga edukatorja, ki mora bolnika motivirati za zdravljenje tudi takrat, ko se ne počuti bolnega. Saj nočemo, da bi se počutil bolnega, nasprotno. Zdravniki nenehno poudarjamo, naj se vsi bolniki čim bolj enakovredno vključijo v družbo kot njeni polnopravni člani, a mislim, da jih pri zdravljenju uspava ravno to, da se počutijo zdrave, a so v resnici bolni. V bistvu je odgovor na to permanentna edukacija.

Kakšna je po vašem mnenju vloga društev bolnikov s sladkorno boleznijo?

Tovrstna društva so izjemno pomembna. V številnih šolah smo imeli tečaje za učitelje in učence, tudi za zdrave. Njihova izobraževalna vloga je izjemna, društva pa še posebno izstopajo. Nekatera zelo dobro delujejo, imajo učne delavnice, strokovna predavanja, šolo in tečaje za bolnike, povezana so z zdravilišči ..., imajo pa še rezerve, zlasti na področju preventive.

Ali v daljni prihodnosti obstaja upanje ali vizija, da bo sladkorna bolezen nekoč ozdravljiva?

Vizije so, in to zelo ugodne. Vendar govoriva o stvareh, ki se ne zgodijo z danes na jutri, ampak se razvijajo desetletja. Ne smemo pozabiti, da je sladkorna bolezen genetsko pogojena. Zelo futuristično gledano je v načrtu genetska manipulacija, ki jo znanstveniki zelo pospešeno razvijajo, tako kot za druge genetsko pogojene bolezni, in to je končna perspektiva. Toda bojim se, da je ne vi ne jaz ne bova doživela. Gre za tako zapletene zadeve, da tu deset let ne pomeni nič. Miniti bo moralo še nekaj desetletij, da bodo rezultati res uporabni. Če se motim, toliko bolje. Do takrat se bomo morali zadovoljiti z obstoječimi metodami zdravljenja, ki pa se tudi nenehno izboljšujejo in tudi na tem področju pričakujemo velik napredek.