Diabetes je kronična bolezen, ki sčasoma lahko prizadene tako rekoč vse organe v telesu. To je bolezen, ki povsod po svetu dobiva razsežnosti epidemije in Slovenija tozadevno ni nobena izjema. Kaj bolezen in njene posledice pomenijo za vsako družbo, smo se pogovarjali s prim. Francem Mrevljetom, dr. med., predstojnikom Oddelka za diabetes Kliničnega centra v Ljubljani.
Po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije se bo število
bolnikov s sladkorno boleznijo do leta 2025 podvojilo. Kje so
vzroki?
Vaš podatek je pravilen. Takšne projekcije temeljijo na dolgoletnih
opazovanjih trendov incidence in prevalence te bolezni v posameznih
državah, kjer tovrstne podatke bolj ali manj natančno vodijo, te
ocene pa potem projicirajo še na druge države. Če si na območju
sorodnih držav, lahko njihovo projekcijo vzameš tudi za svojo.
Vzrok, da število bolnikov s sladkorno boleznijo raste, je predvsem
v rasti življenjskega standarda. Sladkorna bolezen je namreč zelo
odvisna od različnih dejavnikov, ki so zelo povezani s standardom.
V svetu je vse več držav, ki prehajajo v fazo vse hitrejšega
razvoja in boljšega materialnega stanja, to pa večinoma pomeni, da
je prehrana ljudi preobilna in nepravilna. Hkrati z naraščanjem
standarda se sprva zmanjšuje telesna dejavnost, ker se ljudje več
zadržujejo pred televizijskimi sprejemniki, računalniki in podobno.
To človeka poleni, namesto da bi ga motiviralo. Šele ko družba
oziroma posameznik preide v naslednjo fazo razvoja, torej v fazo
osveščenosti, se spet resneje ukvarja oziroma vrača k telesni
dejavnosti in zdravemu načinu življenja. Zdaj v nekaterih
najrazvitejših državah, predvsem v ZDA, pri mladini opažajo, da
velik del te generacije ob genetski dispoziciji razvija sladkorno
bolezen tipa 2, ki je bila še nedavno izključno domena odraslih in
starejših oseb. S porastom kupne moči, ne pa tudi osveščenosti, se
te populacije zatekajo k hitri hrani, posedanju pred televizorjem
in podobno. To se dogaja Američanom, zlasti južnoameriškega
porekla, seveda pa tudi drugim.
Pri nas ni veliko bolje. Resda nismo tako genetsko obremenjeni,
podobno kot vsa srednja Evropa, a še vedno k nam ni prodrla
množična zavest o telesni dejavnosti. Še vedno je veliko ljudi, ki
živijo zelo nezdravo. Imamo velik odstotek bolnikov z izrazito
previsoko telesno maso, ljudi, ki so nerazgledani in neosveščeni,
čeprav mediji pogosto pišejo o boleznih sodobnega časa, prehrani in
preventivi.
Omenili ste preventivo. Od česa je odvisna? Kje so pri nas
še rezerve na tem področju?
Rezerve so velike. Obstaja kar nekaj študij, ki so dokazale, da je
zdrav življenjski slog najboljša preventiva sladkorne bolezni tipa
2. Ob ustrezni organizaciji življenja, zdravi prehrani in telesni
dejavnosti je preventiva dostopna vsakomur, tudi ali zlasti tistim,
ki so ogroženi in ki bodo zelo verjetno razvili diabetes, zvišan
krvni tlak, srčne in žilne bolezni in podobno. To je danes eden od
glavnih zdravstvenih problemov družbe. Preventiva je torej možna, a
zahteva ogromno naporov in sredstev, vanjo morajo biti vključeni
vsi. Preventiva ni in ne sme biti zgolj na ramenih zdravstva.
Zdravstvo, naj se sliši še tako nenavadno, igra pri tem še
najmanjšo vlogo. Preventiva je namreč stvar vseh plasti družbe,
vsekakor pa se vedno začne že v družini. Seveda v tisti, ki je
osveščena. Vzgoja za preventivo se nato odvija v vrtcih, šolah in v
civilnih združenjih, ki se dovolj zavedajo njenega pomena, da se z
njo ukvarjajo. Vsa preventiva temelji na stalnem obveščanju ljudi
in trkanju na njihovo zavest.
Pri nas ni bila opravljena nobena epidemiološka študija o številu
sladkornih bolnikov. Zakaj ne?
V Sloveniji smo imeli pred leti kar solidno zastavljen podatkovni
sistem. Nismo imeli ravno velikih epidemioloških študij, zato pa
kar soliden register podatkov o sladkornih bolnikih, čeprav to
dvoje ni povsem isto.
Register je bil iz različnih razlogov ukinjen pred približno
desetimi leti. Najpomembnejši razlog za ukinitev je bil finančne
narave, pa tudi pomanjkanje ustrezne pravne podlage. Ta je zdaj
sicer rešena, ostaja pa finančni problem. Financiranje registra
namreč ni bilo nikoli sistemsko urejeno in tudi zdaj ni.
Vzdrževanje registra ni poceni, saj so zanj potrebni usposobljeni
kadri, prostor, čas, aparature, sistem. Tudi pri epidemioloških
študijah je največji problem denar, poleg tega je dokaj nedorečeno,
kdo naj bi sploh sistematično opravljal tovrstne študije. Obstaja
več ustanov in zavodov, ki bi jih lahko, vendar nimajo sredstev za
redno epidemiološko dejavnost. Iz zdravstvenega tolarja za to ni
potrebnih sredstev. Sporadične študije so sicer opravljali že v
prejšnjem sistemu, vendar v omejenem obsegu. Zdaj je drugače,
metodologija je bolj dorečena in zahtevna, to pa seveda zahteva
veliko denarja. Ta sicer lahko prihaja od donatorjev ali občasnih
sponzorjev, sistemsko pa iz rednih virov na državni ravni. Ta
sredstva so seveda zelo omejena, zato epidemiološki projekti niso
mogli zaživeti. So pa takšne študije še kako potrebne. Dandanes
država, ki nima svojih epidemioloških podatkov, velja za nekako
zaostalo.
Strokovnjaki domnevajo, da je poleg registriranih bolnikov
veliko število neodkritih. Kako jih odkriti?
Kako jih pravočasno ali vsaj prej odkriti, je logistično in
finančno velika težava. Uspeh dosežemo, če ciljne skupine, zlasti
tiste s statistično velikim tveganjem, sistematično pregledujemo.
Kako in kje, je spet odvisno od zdravstvene politike posamezne
države. V starem sistemu zdravstvenega varstva, ko smo še imeli
različne dispanzerje, smo imeli tudi dispanzerske metode dela. Ena
od teh je bilo zgodnje odkrivanje ali presejanje, ki so ga izvajale
ustanove same ali pa so dajale napotke in merila, kdaj in kako naj
se izvaja. Tovrstno presejanje so včasih množično izvajali na
sistematskih pregledih, ki so se zdaj zelo skrčili. Včasih so bili
sistematsko pregledani zaposleni po domala vseh podjetjih, česar ni
več. V podjetjih so se tovrstni pregledi ohranili samo še na
področjih, kjer so obvezni, denimo v živilski industriji. Seveda je
bil izkupiček različen. Pri tako široko vrženi mreži je tudi ulov
manjši, a če se usmerimo na znane rizične skupine, za katere zdaj
vemo, katere so, je preventiva lahko zelo uspešna. Če pregledujemo
ljudi iz določenih starostnih skupin (predebele ljudi, tiste s
povišanim krvnim tlakom in zvečanimi vrednostmi maščob v krvi,
ljudi, ki imajo v družinski anamnezi sladkorno bolezen, ženske, ki
so rodile otroke s porodno težo nad 4,5 kilograma, tiste, ki so
imele nosečnostni diabetes, in ženske z zaporednimi spontanimi
splavi), imamo potencialne kandidate za razvoj sladkorne bolezni po
45. letu. Če te populacije sistematično spremljamo, je velika
verjetnost, da bomo pravočasno odkrili velik odstotek zgodnjega
diabetesa.
Ali obstajajo nacionalne smernice zdravljenja in obravnave
sladkorne bolezni?
Z nacionalnimi smernicami je velik križ. Trenutno potekajo
dejavnosti in načrti za izdelavo smernic, za katere je dalo pobudo
ministrstvo za zdravje. V razvitih državah imajo marsikje razvite
smernice. Tudi Svetovna zveza za sladkorno bolezen jih ima. Vendar
bi rad poudaril, da smo diabetologi tudi v Sloveniji že pred leti
začeli razvijati nacionalni načrt za zdravstveno varstvo sladkornih
bolnikov, ki naj bi vseboval tudi smernice (to dvoje namreč ni
isto). Že leta 1995 smo v Ljubljani organizirali nacionalno
konferenco o strategiji obravnave sladkornih bolnikov v Sloveniji,
na kateri smo oblikovali izhodišča za izdelavo nacionalnega načrta,
ker tega sama stroka, brez nacionalnega konsenza, ne more narediti.
Ta izhodišča so bila dokaj podrobno izdelana in so predstavljala
dobro izhodišče za razpravo na različnih ravneh, vse do
ministrstva. Na tej konferenci so bili tudi predstavniki
zavarovalnice, ministrstva, bolnikov in vsi drugi, ki morajo
sodelovati pri tem konsenzu. Žal je pri tem tudi ostalo, saj so
nadaljnja dogovarjanja zamrla. Očitno smo bili prezgodnji petelini
in družbena klima temu takrat še ni bila najbolj naklonjena. Včasih
slišimo očitke z ministrstva, pa tudi od društev sladkornih
bolnikov, češ da je res že čas za smernice in za nacionalni načrt.
Strinjam se, vendar kritiki pozabljajo, da smo jih diabetologi že
zdavnaj poskušali oblikovati. Kritika lahko leti le na tiste
dejavnike v družbi, ki niso tvorno sodelovali.
Se po vašem mnenju splošna javnost dovolj zaveda posledic sladkorne
bolezni?
Ne, ker splošna ozaveščenost nikoli ni dovolj velika. A
ozaveščenost gotovo raste. To lahko potrdim na osnovi vsakodnevnih
stikov z bolniki. Mediji veliko več pišejo in govorijo o sladkorni
bolezni, kot so pred leti. Nenazadnje je tu internet, ki ga
uporabljajo zlasti mlajši bolniki, ki so posledično pogosto zelo
dobro obveščeni in oboroženi z zelo natančnimi podatki.. Seveda na
drugi strani še vedno obstaja velik krog ljudi, ki o bolezni ve
veliko premalo in jih s težavo vodimo skozi proces izobraževanja na
kliniki, kjer jim moramo razlagati osnovne pojme. Razpon znanja med
bolniki je zelo širok, vendar se trend pomika navzgor, v smeri vse
boljše poučenosti.
Kakšne so širše, ne le zdravstvene, posledice slabo
zdravljene sladkorne bolezni?
Slabo zdravljena sladkorna bolezen potegne za sabo ogromno.
Kronični zapleti sladkorne bolezni so med najpogostejšimi problemi
zdravstva. Diabetična retinopatija (zapleti na očesnem ozadju) je
po različnih državah med prvimi tremi vzroki za slepoto. Ponekod je
celo prvi vzrok, odvisno od tega, kaj je v kateri državi še
problem. Kaj slepota in slabovidnost pomenita za družbo v finančnem
pogledu, ni potrebno posebej razlagati. Naj omenim še diabetično
nefropatijo (zapleti na ledvicah) s končno odpovedjo ledvic. V
večini razvitih držav je več kot polovica dializnih bolnikov na
dializi zaradi sladkorne bolezni. Se pravi, da zasedajo velik delež
zmogljivosti dializnega zdravljenja, ki je seveda izredno drago.
Drago ni samo neposredno zdravljenje, stroške povečuje tudi ali
predvsem spremljajoča socialna ureditev zdravljenja z dializo.
Prevozi, zdravila, socialni transferji ...
Niste še omenili srčno-žilnih zapletov, ki so morilec številka
ena.
Da, možganska kap sladkorne bolnike prizadene od dva- do trikrat
pogosteje kot ljudi, ki nimajo sladkorne bolezni. Srčno-žilne
bolezni so od tri- do štirikrat pogostejše. Kar 75 odstotkov
sladkornih bolnikov z boleznijo tipa 2 umre zaradi srčno-žilnih
bolezni. Ne smemo pozabiti še na amputacije nog. Najpogostejši
vzrok zanje je spet sladkorna bolezen. In samo pomislimo, kaj
amputacija potegne za sabo. Ne gre le za operacijo, pomisliti
moramo tudi in predvsem na posredne stroške, ki so posledica
bolnikove prisilne nedejavnosti. Če gledava s te plati, imamo
ogromno paleto možnih zapletov, ki imajo širše družbene posledice.
Iz povedanega lahko sklenemo, da sama sladkorna bolezen v ožjem
pomenu ni tak problem. Zdaj tako rekoč ne sprejemamo bolnikov s
sladkorno boleznijo na bolnišnično zdravljenje zaradi urejanja
sladkorne bolezni. Akutni zapleti so zelo majhen problem, pa še pri
njih beležimo trend padanja. To je posledica vse boljše
izobraževanja in osveščenosti, poleg tega imajo bolniki tudi metode
samokontrole, kar je zelo pomembno. Očiten padec akutnih zapletov v
veliki meri pripisujemo dejstvu, da so bolnikom na voljo metode
samokontrole, samovodenja in preventivnega ukrepanja.
Zato pa narašča število kroničnih zapletov.
Do odkritja inzulina so bolniki umirali zaradi akutnih
zapletov. Kroničnih v glavnem ni bilo, ker jih niso dočakali. Zdaj,
ko bolnike urejamo tako, da ni akutnih zapletov ter živijo normalno
in dovolj dolgo življenje, se vse pogosteje pojavljajo kronični
zapleti. Bolj ko bolnikom podaljšujemo življenje, kar je seveda
tudi naš cilj, bolj se povečuje število kroničnih zapletov. Eden od
razlogov, zakaj zapleti naraščajo, je torej podaljšanje življenjske
dobe bolnikov.
Toda številne študije kažejo, da je tudi kronične zaplete mogoče
kar dobro preprečevati in odlagati, vendar je za to potreben velik
vložek, ne le denarni, ampak tudi delovni. Samo popolnoma presnovno
urejeni bolniki imajo veliko možnost, da bodo imeli malo zapletov
oziroma da se bodo pojavili veliko pozneje.
Zdravniki, ki zdravijo kronične bolnike, se pogosto
pritožujejo, da je sodelovanje bolnikov pri zdravljenju bolj slabo.
Kakšne izkušnje imate s tem diabetologi?
Težko je dobro sodelovati štirideset let. Z leti se bolniki nekako
naveličajo. To morda ni najprimernejši izraz, vendar vsekakor drži,
da je kronična bolezen obremenjujoča in pri marsikaterem bolniku
sodelovanje popušča. To se dogaja pri vseh kroničnih boleznih.
Bolnikovo sodelovanje je v največji meri odvisno od tega, kako ga
osvestimo. In smo spet pri edukaciji. Vsa zgodba se začne z dobro
obveščenostjo bolnika. To je večno ponavljajoč se problem. Poleg
tega gre tudi za bolnikov osebni odnos do zdravja in življenja na
sploh. Nekoga lahko zelo dobro informiraš, a če je ravnodušen,
morda celo ignorantski do svojega zdravja, bo veliko manj odnesel
od še tako dobre poučenosti in vzgoje oziroma edukacije kot sinteze
obeh. Na začetku bolezni so vsi bolniki zelo sodelujoči, ker so
prestrašeni in zaskrbljeni, kaj bo doma, v službi, v šoli, in to
jih motivira. Nekatere najprej šokira in imajo sprva negativen
odnos, potem domala vsi zelo sodelujejo. Nato pridejo v obdobje, ko
vidijo, da se jim ni zgodilo nič hudega, spoznajo, da sladkorna
bolezen, če ni zapletov, ne boli in videti so povsem v redu. V
takem stanju bolniki običajno sklenejo, da to sploh ni tako hudo,
in njihova zagnanost za zdravljenje popusti. To je največja napaka,
ki jo lahko naredi bolnik. Bolezen kljub temu ostaja in je enako
huda. Tu nastopi vloga edukatorja, ki mora bolnika motivirati za
zdravljenje tudi takrat, ko se ne počuti bolnega. Saj nočemo, da bi
se počutil bolnega, nasprotno. Zdravniki nenehno poudarjamo, naj se
vsi bolniki čim bolj enakovredno vključijo v družbo kot njeni
polnopravni člani, a mislim, da jih pri zdravljenju uspava ravno
to, da se počutijo zdrave, a so v resnici bolni. V bistvu je
odgovor na to permanentna edukacija.
Kakšna je po vašem mnenju vloga društev bolnikov s
sladkorno boleznijo?
Tovrstna društva so izjemno pomembna. V številnih šolah smo imeli
tečaje za učitelje in učence, tudi za zdrave. Njihova izobraževalna
vloga je izjemna, društva pa še posebno izstopajo. Nekatera zelo
dobro delujejo, imajo učne delavnice, strokovna predavanja, šolo in
tečaje za bolnike, povezana so z zdravilišči ..., imajo pa še
rezerve, zlasti na področju preventive.
Ali v daljni prihodnosti obstaja upanje ali vizija, da bo
sladkorna bolezen nekoč ozdravljiva?
Vizije so, in to zelo ugodne. Vendar govoriva o stvareh, ki se ne
zgodijo z danes na jutri, ampak se razvijajo desetletja. Ne smemo
pozabiti, da je sladkorna bolezen genetsko pogojena. Zelo
futuristično gledano je v načrtu genetska manipulacija, ki jo
znanstveniki zelo pospešeno razvijajo, tako kot za druge genetsko
pogojene bolezni, in to je končna perspektiva. Toda bojim se, da je
ne vi ne jaz ne bova doživela. Gre za tako zapletene zadeve, da tu
deset let ne pomeni nič. Miniti bo moralo še nekaj desetletij, da
bodo rezultati res uporabni. Če se motim, toliko bolje. Do takrat
se bomo morali zadovoljiti z obstoječimi metodami zdravljenja, ki
pa se tudi nenehno izboljšujejo in tudi na tem področju pričakujemo
velik napredek.
Simona Sanda uni. dipl. psih. spec. klinične psihologije
Marjan Berginc dr. med. spec. splošne medicine
Dr. Lea Lukšič prehranska terapevtka, nutricionistka, raziskovalka