Portal Viva za optimalno delovanje uporablja piškotke. Ali se strinjate z njihovo uporabo?


Strinjam se     Več o piškotkih »

Skrij
< >
 

 

A- A A+

Migreno moramo jemati resno

Prim. prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., spec. nevrologije
Prim. prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., spec. nevrologije (Foto: Irena Herak)

(Članek je bil osvežen oktobra 2019)


Prim. prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica, specialistka nevrologinja z Univerzitetnega Kliničnega centra v Ljubljani, je obenem podpredsednica Sekcije za glavobol pri Združenju nevrologov Slovenskega zdravniškega društva ter ena od vodilnih specialistov za migreno in druge vrste glavobolov. Z njo smo se pogovarjali o migreni in z njo povezanih težavah.
Ali je migrena bolezen?
Seveda je. Le da je oseba z migreno v obdobju, ko je nima, popolnoma zdrava. Migrena je veliko več kot le glavobol. Sodi med primarne glavobole in je kompleksna nevrološka motnja, za katero so značilni ponavljajoči se, onesposabljajoči glavoboli. Z vsemi pridruženimi simptomi pa pomembno vpliva na življenje bolnikov in njihove odnose s svojci, prijatelji ter sodelavci. Povezana je s pomembnim osebnim, družinskim in ekonomskim bremenom.

Med sekundarne glavobole štejemo, denimo možganske tumorje, možganske krvavitve, vnetja v področju glave in možganov ali poškodbe glave, oziroma obraznih struktur. Sekundarne glavobole je mogoče dokazati s kliničnimi, slikovnimi in drugimi preiskavami in, če je le mogoče, odstraniti.

Migrena pa je motnja, ki ima povsem svoje patofiziološke, redko tudi patomorfološke mehanizme, prav zato jo uvrščamo med primarne glavobole. Znaki migrene so ponavljajoči se napadi zmernih do hudih glavobolov, ki so najpogosteje utripajoči, lahko vrtajoči in tudi zbadajoči, redkeje v obliki pritiska in stiskanja. Pogosto je omejena na eno stran glave, ni pa nujno. Lahko se pojavi v zatilju, za očmi, ali drugje. Obsega cel spekter z glavobolom povezanih motenj, pri katerih je vedno večja pogostnost napadov povezana s povečano onesposobljenostjo.

Pred napadom glavobola in po njem se pogosto pojavljajo motnje razpoloženja, predvsem depresija, motnja zbranosti in utrujenost. Na splošno velja za migreno, da je povezana s psihično stisko, onesposobljenostjo, predvsem pa z zmanjšano kakovostjo življenja. Pogosto so osebe z migreno zaradi svoje onesposobljenosti stigmatizirane, tako kot bolniki z epilepsijo.
V patofiziologiji migrene obstaja vedno večje zanimanje za vlogo peptida povezanega z genom kalcitonina (CGRP) pri migreni. CGRP se nahaja v centralnem in perifernem živčevju in po vsem telesu. Aktivacija trigeminalnega živca med migreno stimulira sproščanje CGRP iz presinaptičnih živčnih končičev. Zaviranje poti CGRP prek blokade receptorjev CGRP (gepanti) ali preprečevanja sproščanja CGRP (triptani) lahko olajša simptome migrene pri akutnem napadu.

Danes so na pohodu nova biološka zdravila za preventivno zdravljenje migrene. Erenumab je bil prvo in edino monoklonsko protitelo (mPt) usmerjeno proti receptorju CGRP. Poleg njega so za preventivno zdravljenje migrene razvili še 3, ki so usmerjena na peptid CGRP, to so Galkanezumab, Eptinezumab in Fremanezumab. Zdravila so namenjena za preventivno zdravljenje migrene pri odraslih bolnikih, ki imajo vsaj 4 dneve migrene na mesec in so pred tem že prestali dve neuspešni preventivni zdravljenji. Zdravila so varna, učinkovita in praktično brez neželenih učinkov.

Je utripajoča bolečina edina spremljevalka migrene?
Sploh ne. Bolniki so tudi preobčutljivi na svetlobo, zvok in vonjave (foto-, fono- in ozmofobija). Lahko je migrenski napad povezan s slabostjo in bruhanjem. Pri migreni z vidno avro gre za vidne simptome, ki se kažejo kot meglen vid, svetleče cik-cak črte ali krogi, oziroma v obliki črke C, svetleče iskrice, zvezdice, packe, lahko tudi barvne, izpad vidnega polja v različnih oblikah, na primer s strani ali kjerkoli v vidnem polju, dvojni vid in druge vidne motnje. Pri nekaterih bolnikih z migreno lahko pride do senzorične avre, ko ne čuti roke, noge in/ali lica na eni strani telesa, v okončinah ene strani lahko čuti mravljinčenje, lahko pa se pojavi kot motnja govora. Pri motorični avri, ki je na srečo redka, lahko pride do ohromelosti ene strani telesa ali samo ene okončine. Redki imajo kognitivno avro, ko so dezorientirani in zmedeni. Avro ima samo en od desetih bolnikov. Znaki senzorične in motorične avre so lahko zelo podobni tistim pri možganski kapi.

Kako zelo migrena vpliva na življenje ljudi, ki trpijo za to boleznijo?
Migrena je hud, intenziven glavobol, ki med napadom zelo vpliva na bolnikovo življenje. Bolnik je prizadet in povsem onesposobljen, zato je žalostno, da le redko kdo migreno jemlje resno. Običajno niti delodajalec niti sorodniki ne razumejo, kako zelo trpi bolnik z migreno.

Migrena se najpogosteje pojavi v času pubertete, največji vpliv pa ima v najbolj produktivnih letih, med 35. in 45. letom starosti. Potem upade, najbolj pri ženskah, deloma tudi pri moških, vendar pri moških takšnih nihanj v življenjskih obdobjih ni kot pri ženskah. Je dedna možganska motnja, saj so najpogosteje prizadeti sorodniki bolnikov z migreno v prvem in drugem kolenu. Ženske sp prizadete za dva- do trikrat pogosteje kot moške. Zakaj? Pomembno vlogo pri tem imajo spol in hormonske spremembe, vendar mehanizmov razlike med spoloma še ni mogoče razložiti. Iz psihosocialnega vidika pa vemo, da je vsak spol povezan z določenimi pričakovanji vedenja v družbi. Če tega ni, se lahko sprožijo številne motnje. Ženske so v sodobni družbi bolj obremenjene kot včasih. Od njih se pričakuje, da bodo delale doma in hkrati v službi, zato prihaja do neenakih obremenitev, posledica pa so lahko tudi somatske težave.

Osebe z migreno potrebuje med napadom mir, saj se ne morejo ne gibati, včasih niti sedeti pri miru. Vsakršna dejavnost samo še poslabša stanje. Zaradi slabosti in bruhanja morajo bolniki predčasno iz službe in izgubijo delovni dan, včasih, ko glavobol traja dolgo, pa ne morejo v službo tudi dva ali tri dni. Pogosto so med napadom v službi sicer prisotni, vendar niso delovno storilni, saj prebolevajo napad skriti v kakšnem kotu in čakajo, kdaj bo napad minil. Migrena vsekakor močno vpliva na kakovost življenja, ki jo izrazito zmanjša. Zavedati se namreč moramo, da pri migreni ne moremo nikoli govoriti o blagem glavobolu. Vedno je intenziven ali vsaj zmeren, poleg tega pa so prisotni še drugi spremljajoči znaki. Kadar ima kdo blag glavobol, težko govorimo o migreni.

Imate vsaj zdravniki dovolj razumevanja za naštete težave?
Zelo pomembno je, da pri migreni postavimo pravilno diagnozo. Danes ostaja še vedno približno 40 % bolnikov brez prave diagnoze. Moje mnenje in opažanje je, da vsak človek, ki ima tako hude glavobole, kot je migrenski, mora čim prej poiskati pot do zdravnika. Menim, da zdravniki, vsaj v današnjem času vedo, da gre pri migreni za zelo intenziven glavobol in poskušajo pri vsakem bolniku z glavobolom takoj razčistiti dilemo, ali ima migrenski ali kak drug tip glavobola. Zdaj so nam na voljo zelo natančni vprašalniki, ob pomoči katerih dokaj preprosto prepoznamo migreno. Ti vprašalniki so na voljo bolnikom v čakalnicah splošnih in specialističnih ambulant, a tudi na spletnih straneh.

Mislite, da se splošni zdravniki vedno dovolj resno poglobijo v problematiko glavobola?
Splošni zdravnik presodi, kako moteč je za bolnika glavobol. Če bolnik večkrat pride v ordinacijo zaradi bolniškega staleža, ga bo verjetno prej ali slej napotil k specialistu, ki bo potrdil diagnozo in migreno poskušal ustrezno zdraviti. S specifičnimi zdravili, včasih pa tudi z enostavnimi protibolečinskimi zdravili lahko migreno zelo učinkovito zdravimo v obdobju napada. Splošni zdravnik običajno prepozna migreno z značilnimi znaki. Kadar je migrena neznačilna ali dolgotrajna, če so glavoboli vse pogostejši ali če ni jasno, ali gre samo za migrenski glavobol,oziroma še pridružen glavobol tenzijskega tipa, bolnika napoti k specialistu. Enako stori tudi, če bolnik potrebuje preventivno zdravljenje, torej vsakodnevno terapijo, s katero poskušamo zmanjšati pogostnost glavobolov.

Migreno ima po ocenah približno 15 odstotkov ljudi, vendar jih veliko ostane brez diagnoze. Zakaj?

To drži. Vzrok za to, da je veliko bolnikov brez diagnoze in posredno tudi brez ustreznega zdravljenja je v tem, da v naši družbi še vedno velja, da je glavobol zelo razširjena nadloga, ki jo je treba vzeti kot nujno zlo. Mnogim bolnikom se ne zdi vredno zaradi tega hoditi k zdravniku. Migrena je bolezen, ki osebo v času napadov izrazito onesposablja, vpliva na njen vsak dan, družino, okolico, študij, kariero in celotno družbo. Podatki kažejo, da se manj kot polovica bolnikov z migreno o tem posvetuje z zdravnikom, pri specialistih je v Evropi obravnavnih le 5 - 20% oseb z migreno, odvisno od države, zato je manj kot polovica zadovoljnih s trenutnim zdravljenjem. Mnogi se odločijo za samozdravljenje.

Na drugi strani se pogosto dogaja, da bolniki pridejo k meni v specialistično ambulanto in mi takoj na začetku rečejo, da imajo migreno. Ko jih vprašam, zakaj so tako prepričani o pravilni diagnozi odgovorijo, da je njihov glavobol zelo nadležen. Po pogovoru se pogosto izkaže, da so se motili in imajo glavobol tenzijskega tipa, ki so ga zamenjali z migrenskim. Še večkrat se zgodi, da pridejo bolniki z glavobolom tenzijskega tipa, ki so trdno prepričani, da imajo tumor v glavi. Čutijo stalno bolečino, ki sicer ni pretirano močna, a ves čas trga, vleče ali tišči, bodisi na temenu, bodisi v zatilju in jim povzroča skrbi. Često pa se celo zgodi, da bolniki z migreno zaradi slabe ozaveščenosti pretirano jemljejo analgetike ali triptane, tako da se pri njih razvije kronični glavobol zaradi čezmernega uživanja zdravil.

Čeprav je migrena bolj pogosta, kot so sladkorna bolezen, epilepsija in astma skupaj, ji še vedno namenjamo veliko premalo pozornosti, zato je v 21. stoletju končno že čas za širše ozaveščanje te bolezni tako med strokovno kot laično javnostjo.

Se po pregledu pogosto izkaže, da imajo tudi v resnici tumor?

Zelo redko, res izjemoma. Tumor v glavi kljub splošnemu prepričanju ljudi ne boli; boleti začne šele tedaj, ko je že razširjen, in še takrat bolečina ni tako intenzivna, kot menijo ljudje. Bolniki s kancerofobijo (strahom pred rakom) so po mojih izkušnjah praviloma depresivni in preveč občutljivi. Takšnega bolnika težko pomirim in mu še težje pojasnim, da vse mogoče zapletene in drage preiskave pri njem niso potrebne. Kronični glavobol tenzijskega tipa je že zaradi tega trdovraten.
Poleg tega bolniki niso kdo ve kako dovzetni za zdravljenje, ne jemljejo predpisanih zdravil, ne upoštevajo nasvetov za spremembo nekaterih življenjskih navad ... Migrenski bolniki so, nasprotno, zelo hvaležni za zdravljenje. Vestno izpolnjujejo vprašalnike in dnevnik, upoštevajo sprožilne dejavnike in se jim skušajo izogibati, upoštevajo nasvete in tudi zdravila jemljejo tako, kot jim naroči nevrolog. Res pa je, da pred tem usmerjenim zdravljenjem lahko uporabljajo ogromno analgetikov, ker ne poznajo načel zdravljenja migrene. Kot kažejo tuje raziskave, samo trije odstotki bolnikov z migreno uporabljajo samo eno vrsto analgetikov, preostali pa do pet in več.

Kako doseči, da si bolniki ne bodo več sami postavljali diagnoze?
Predvsem je pomembna osveščenost, ki jo lahko dosežemo z dobrim in rednim obveščanjem. Vsem bi morali biti dostopni vprašalniki za hitro diagnozo, vprašalniki za oceno onesposobljenosti in vprašalniki, ki pokažejo, kdaj morajo bolniki obiskati specialista. Potrebno je prebrati tudi literaturo o migreni, ali besedila o migreni s spleta. Pomembno vlogo pri obveščanju pa igrajo vsi mediji. Če zdravnik družinske medicine problemu ni kos, bolnika napoti k nevrologu. V tem primeru je pomembno, kako zdravnik bolnika pripravi na pregled. Dobro je, če mu razloži, kako naj vodi dnevnik in si beleži vse v zvezi z migreno. Način bolnikove obravnave in identifikacije ter izogibanja sprožiteljev migrene je lahko pomemben vidik obravnave migrene že v ambulanti družinskega zdravnika. Na primer prvih 5 najpogostejših sprožilnih dejavnikov so stres (80%), hormoni (65%), neredna prehrana (60%), vreme in motnje spanja. Vse to lahko specialistu močno olajša delo, saj se lažje odloči za ustrezno zdravljenje z zdravili ali nefarmakološkimi ukrepi. Zelo pomemben je tudi stik med bolnikom in zdravnikom. Če mi bolnik zaupa, zdravljenje poteka gladko in uspešno.

Veliko je bolnikov, ki tega ne naredijo in se zdravijo na lastno pest.

Da in takrat, ko imajo hudo bolečino, imajo samo en cilj, da se je čimprej rešijo. Takrat so pripravljeni narediti karkoli. Nekaterim bolnikom pomaga že počitek, drugi morajo bruhati, v večini primerov, zlasti če že na začetku glavobola ne vzamejo protimigrenskega zdravila, nastopi daljše obdobje hudega glavobola s pridruženimi znaki, kot so slabost, bruhanje ter preobčutljivost na svetlobo in zvok. Ker so bolniki močno prizadeti, poizkušajo vse, kar jim pride pod roko, bodisi po lastni presoji ali po nasvetih bližnjih. V najtežjih primerih, zlasti če nastopi slabost, bruhanje ali nevrološki znaki avre, bolnik poišče pomoč v urgentni službi. Tam dobi zdravilo proti bruhanju in slabosti ter analgetik,ni pa deležen ozaveščanja, kako živeti z migreno in jo čim bolje obvladovati. Niti ne dobi napotkov za nadaljnje zdravljenje, tako se mnogo bolnikov s hudimi migrenskimi napadi vedo znova vračajo na urgenco. Okolica bolnikov z migreno običajno ne razumejo, zakaj ob migreni ne morejo opravljati vsakodnevnih opravil. In zato menim, da se migreni še vedno namenja premalo pozornosti, predvsem pa še vedno ni ustrezno diagnosticirana. Migrena je bolezen, ki osebo v času napadov izrazito onesposablja, vpliva na njen vsak dan, družino, okolico, študij, kariero in celotno družbo.

Kaj pa bolniki, ki pridejo k zdravniku družinske medicine? So deležni ustrezne obravnave in zdravljenja?

Ko je diagnoza postavljena, je jasno, kaj je treba narediti, saj je to navedeno v Priporočilih za zdravljenje migrene. Trenutno še ni na voljo novih slovenskih priporočil, ki so še v izdelavi zaradi pomembnih sprememb, ki jih prinašajo nova preventivna biološka zdravila – monoklonska protitelesa. Vendar obstajajo tako evropska kot ameriška priporočila, ki jih zdravniki upoštevajo, kadar ni na voljo nacionalnih.

Zdravniki naj ukrepajo glede na stopnjo prizadetosti bolnika. Če je prizadetost blaga, se odločimo za enostavne analgetike. Če je pogostnost glavobolov velika, čeprav bolnik ni pretirano prizadet, se že lahko odločimo za zdravljenje migrenskega napada s specifičnimi protimigrenskimi zdravili triptani. Če ocenimo, da je bolnik zaradi migrene zmerno ali močno prizadet, se ob akutnem napadu vedno odločamo za zdravljenje s triptani. Hkrati že razmišljamo o preventivnem zdravljenju, zlasti kadar ima bolnik pogoste migrene, na primer vsaj 3 migrenske dni mesečno. Občutek imam, da se pri stopnji, ko je bolnik zmerno prizadet, splošni zdravniki še vedno preredko odločajo za triptane, ampak vztrajajo pri enostavnih analgetikih. Znano je, da imajo bolniki, ki se zdravijo s triptani, dolgoročno manj migrenskih napadov. Zato je smiselno bolnike z akutnim migrenskim napadom zdraviti z njimi.

Ali ne bi bilo upravičeno vse bolnike s potrjeno diagnozo migrene ob akutnem napadu zdraviti s triptani?

Strinjam se z vami in menim, da bi tako morali razmišljati vsi zdravniki. Splošni zdravniki, ki skrbijo za bolnike z migreno, bi se morali pogosteje odločiti za predpisovanje triptanov, saj ti vplivajo na vse spektre migrenskega napada, ne samo na glavobol. Je pa res, da se ta zdravila v obdobju avre ne smejo zaužiti, temveč je treba počakati, da avra mine, zdravilo pa bolnik vzame takoj, ko začuti glavobol. Trenutno pospešeno raziskujejo nova biološka zdravila tudi za akutne migrenske napade in ne samo za preventivno zdravljenje, ki so že na voljo. Raziskave veliko obetajo, saj pričakujemo boljše delovanje novih zdravil tudi na akutne migrenske napade z manj neželenih učinkov.

Tako da možnosti zdravljenja in zmanjševanje trpljenja oseb z migreno obstajajo. Moj nasvet vsem, ki živijo z migreno je, da se oglasijo pri svojem zdravniku oziroma, da obiščejo nevrologa in se pogovorijo o možnostih zdravljenja. Cilj nas zdravnikov je pomagati našim bolnikom, da izboljšajo kakovost življenja in zmanjšajo breme, ki ga povzroča migrena.

Kakšno je po vašem mnenju znanje splošnih zdravnikov?

Menim, da kar dobro. Specialisti poskušamo širiti znanje z delavnicami, predavanji in brošurami. Težko je, ker nas je ta hip malo specialistov usmerjenih prav v problem glavobolov, zato se skušamo povezovati tudi z drugimi specialisti in ustanovami, kot so na primer protibolečinske ambulante. Toda tovrstno delo je seveda povezano z denarjem, ki ga je vedno premalo. V Sloveniji je glavobol močno podcenjena diagnoza, saj večinoma ni življenjsko nevarna. Glede na to, da za migreno trpi kar 15 odstotkov Slovenk in Slovencev, bi jo končno morali uvrstiti v prvi plan, še zlasti zato, ker je prišlo na tržišče biološko zdravilo za preventivno zdravljenje migrene in ki bo v kratke prineslo revolucijo med bolniki z migreno.

V tem trenutku bi v Sloveniji potrebovali vsaj 5 do 6 specializiranih ambulant za obravnavo bolnikov z glavobolom, s celotnim timom strokovnjakov, vključno z diplomirano medicinsko sestro usmerjeno v glavobol, saj bodo monoklonska protitelesa proti CGRP lahko predpisovali samo nevrologi. Predvidevam tudi, da bodo usmerjeni nevrologi v druga področja nevrologije prepustili obravnavo bolnikov s pogosto epizodno in kronično migreno tistim, ki so za to področje bolj usposobljeni.

Zakaj v Sloveniji še ni bila opravljena nobena epidemiološka raziskava?

Težava je v tem, da v Sloveniji dolgo ni bilo dovoljeno izdelati registrov bolnikov z različnimi boleznimi, seveda zaradi varovanja osebnih podatkov. Zdaj se to spreminja in registri se postopoma uzakonjajo. Za glavobol ga še ni in ga bo potrebo uzakoniti. Toda tudi ko je register uzakonjen, težavam ni ne konca ne kraja. Z njim je veliko dela, ki vsekakor preseže moč peščice ljudi. Poleg tega je register spet povezan z denarnimi sredstvi. Potrebna je informacijska podpora, plačati je treba dodatno delo zdravnikov, medicinskih sester in drugih strokovnjakov, izbrati je treba ustanovo, kjer bi zbirali te podatke in tam je spet potrebno dodatno osebje.

Register morajo najprej pripraviti strokovnjaki s področja glavobola v okviru Sekcije za glavobol pri Združenju nevrologov Slovenskega zdravniškega društva, potem pa je nujno potreben še reden finančni vir za vodenje registra. Prav to je tudi najtežje, saj denarja v zdravstvu za vse projekte kronično primanjkuje. Za začetek razmišljamo o podatkovni bazi za bolnike z migreno, ki bi lahko kasneje prerasla v register za glavobol.

Vam je članek všeč?


Išči po ključnih besedah

migrena

Povezano

Dodajte svoj komentar

Komentiranje člankov je omogočeno le prijavljenim uporabnikom.

Prijavite se v portal ali se brezplačno registrirajte.

Komentarji

7. 04. 2016 16:15:40
jaz sem rešila migren in kroničnih glavobolov s prehrano,nisem edina,lepo se da živeti brez zdravil.