Možganska kap - TIA

  • ponedeljek, 09. november 2009
prim. doc. dr. Bojana Žvan
prim. doc. dr. Bojana Žvan (Foto: Diana Anđelić)

Po prvi ogroženost naraste

Možganskožilni ishemični dogodek, mala in huda možganska kap močno povečajo možnosti za vnovično možgansko kap, poleg tega je izid vnovične kapi veliko slabši, saj je umrljivost 22-odstotna. V prvem letu po kapi je tveganje za vnovično kap od 10- do 20-odstotno, v naslednjih letih pa od 5- do 8-odstotno. Bolniki, ki so preboleli te tri bolezni so zato podvrženi tako imenovani sekundarni preventivi, ki obsega življenjski slog, zdravljenje z zdravili in operativne posege. Za sekundarno preventivo so velikega pomena tudi redne kontrole, običajno enkrat ali dvakrat na mesec.

Priporočila za zdravo življenje

Bolniki, ki so doživeli TIA ali malo možgansko kap, morajo predvsem začeti živeti bolj zdravo. Izogibati se morajo uživanju živalskih maščob in namesto teh uživati več vlaknin, zelenjave in sadja. Zelo priporočljiva sta izogibanje čezmernemu uživanju alkohola in opustitev kajenja. Bolnikom priporočajo, naj optimalno poskrbijo, da bi odpravili spremenljive dejavnike tveganja za vnovično možgansko kap, predvsem pa naj uravnavajo krvni tlak. Vrednost krvnega tlaka mora biti manjša od 140/90 mmHg. Če je dejavnik tveganja še sladkorna bolezen, je cilj doseči tlak, ki bo nižji od 130/80 mmHg. "Dejavniki tveganja se seštevajo; več dejavnikov tveganja, ko imajo bolniki, bolj so ogroženi. Zato morajo na vse načine odstranjevati dejavnike tveganje za možganskožilne bolezni. Takšni bolniki se morajo vsak dan gibati vsaj pol ure, dovolj je že hitra hoja. Za mlajšega človeka velja ena ura rekreacije, za starejšega pa pol ure gibanja oziroma rekreacije na dan," pravi prim. doc. dr. Bojana Žvan z Nevrološke klinike v Ljubljani.

Cilj sekundarne preventive je tudi znižati raven holesterola v krvi, ki je tudi eden od dejavnikov tveganja, na čim nižjo raven, najbolje pod 4,5 mmol/l. To je mogoče doseči z dieto ali pa z zdravili statini. Najnovejše priporočilo je, naj ženske v menopavzi ne jemljejo hormonskih nadomestnih preparatov, ker se to po vseh raziskavah ni izkazalo za koristno, pač pa celo nasprotno, saj jemanje nadomestnih hormonov povečuje možnost za možgansko kap.

Zdravila pri sekundarni preventivi

Če je oseba doživela TIA ali možgansko kap, je treba najprej odkriti, zakaj je do tega prišlo. Vsakega bolnika je treba klinično pregledati ter mu izmeriti krvni tlak, krvni sladkor in raven holesterola. Poleg tega mu je treba opraviti elektrokardiogram, rentgensko slikanje pljuč in ultrazvočno preiskavo žil, ki vodijo v možgane. Če ti izvidi ne potrdijo vzroka, je treba opraviti še ultrazvočno preiskavo srca, ki najpogosteje pokaže na srčni izvor kapi.

Ko gre za sekundarno preventivo, mora vsak bolnik jemati zdravila, ne glede na to, kakšen možganskožilni ishemični dogodek je doživel. Vrsto zdravil določijo glede na vzroke prebolele TIA ali možganske kapi. Če je bil vzrok za možganskožilni dogodek srčna embolija ali atrijska fibrilacija, mora bolnik uživati zdravila proti strjevanju krvi antikoagulacijska sredstva. Pri nas je to najpogosteje Varfarin. Zaradi jemanja antikoagulacijskih zdravil imajo bolniki za 60 in več odstotkov manj možnosti, da bodo vnovič doživeli možgansko kap. Tveganje za vnovično možgansko kap zaradi srčne embolije je 5- do 12-odstotno v prvem letu po kapi in 32-odstotno v petih letih po kapi.

Če pa je bolnik doživel aterotrombotično možgansko kap, kar pomeni, da je bil vzrok aterotromboza in ne srčna embolija, ga je treba zdraviti drugače in mora jemati antiagregacijska sredstva. Antiagregacijska zdravila, ki za 25 odstotkov zmanjšajo možnost ponovitve možganske kapi, predpisujejo vsem bolnikom z zožitvijo karotidnih arterij, ki jo učinkovito zdravijo tudi z operativnim posegom na karotidni arteriji oziroma s karotidno angioplastiko (vstavitev žilne opornice). Tveganje za vnovično možgansko kap v naslednjih dveh letih je pri bolnikih s 70- do 95-odstotno zožitvijo karotidnih arterij od 14- do 28-odstotno, zato je sekundarna preventiva še kako pomembna.

"Izbira zdravila je odvisna od vzroka kapi. Bolniki morajo najpogosteje jemati aspirin (100 mg na dan) ali klopidogrel, ki je novejše in nekoliko učinkovitejše zdravilo, je pa tudi veliko dražje. Še posebno pride v poštev kombinacija aspirina in dipiridamola, saj se je tudi to zdravilo v sekundarni preventivi izkazalo kot zelo učinkovito," je povedala prim. doc. dr. Bojana Žvan. Antiagregacijsko zdravilo izberejo glede na bolnikove značilnosti. Kombinacija aspirina in dipiridamola se je izkazala kot najuspešnejša, saj za celih 37 odstotkov zmanjša možnost za vnovično možgansko kap, je pokazala raziskava ESPS II, zato je antiagregacijsko zdravljenje s kombinacijo aspirina in dipiridamola prvi izbor, saj se učinki obeh sestavin seštevajo.


Sam dipridamol je manj učinkovit, vendar ga uporabljajo za sekundarno preventivno zdravljenje bolnikov z akutnimi gastrointestinalnimi krvavitvami, ulkusnimi boleznimi, akutnim erozivnim gastritisom in netoleranco na druga antiagregacijska sredstva.

Če ima bolnik razvito netoleranco ali alergijo na aspirin, ga ponavadi zdravijo s 75 mg klopidogrela na dan. S klopidogrelom zdravijo tudi bolnike z visokim tveganjem za možganskožilni dogodek in z rezistenco na aspirin; ti so ponavadi tudi diabetiki in bolniki s koronarno in/ali obliterativno boleznijo, ki so obenem kandidati za poseg na koronarnih ali perifernih arterijah.

Kombinacija 100 mg aspirina in 75 mg klopidogrela je najprimernejša za bolnike, ki imajo žilne opornice; kombinacijo teh zdravil običajno začnejo jemati pet dni pred vstavitvijo žilne opornice, jemljejo pa jo vsaj še mesec dni po posegu. Enako kombinacijo predpisujejo tudi bolnikom z nestabilno angino pektoris ali miokardnim infarktom.

Kako resno bolniki jemljejo možganskožilne bolezni

Bolniki, ki so doživeli TIA ali malo možgansko kap, ponavadi redno jemljejo antiagregacijska sredstva, veliko pa bo treba narediti še na področju zdravega življenja in odpravljanja dejavnikov tveganja. Ciljne vrednosti holesterola v krvi in krvnega tlaka težko dosegajo. "Pri svojih bolnikih opažam, da se zavedajo svoje bolezni in jemljejo zdravila. Toda nemalokrat ne jemljejo dovolj resno dejavnikov tveganja, pogosto ne dosegajo ciljne vrednosti krvnega tlaka 140/90 mmHg in se bojijo velikih odmerkov statinov, zdravil proti holesterolu," pravi prim. doc. dr. Bojana Žvan. Kar zadeva hrano, se ljudje le stežka odpovedo dobrinam modernega življenja, zato je veliko bolnikov še vedno predebelih in pretežkih, poleg tega se premalo gibljejo.

Invalidni bolniki in fizioterapija

Bolniki, ki so po hudi možganski kapi ostali invalidni, morajo, tako kot drugi bolniki, jemati antiagregacijska ali antikoagulacijska zdravila, sicer pa so v veliki meri odvisni od negovalnega osebja in svojcev. Tudi za bolnike, za katere ni velikega upanja, da bodo spet kdaj lahko hodili, je v okviru sekundarne preventive nadvse pomembna redna fizioterapija, saj preprečuje krče, ki se razvijejo zaradi ohromelosti, in varuje pred kontrakturami, trajnimi pokrčenji okončin, ki že dalj časa niso v uporabi.

Brez fizioterapije ob vsakem premiku ali dotiku telesa v bolnikovih mišicah pride do hudih bolečin, zaradi katerih zelo trpi. Fizioterapija, skupaj z obračanjem bolnika na vsake dve do tri ure in podlaganjem posebnih zračnih blazin, preprečuje tudi preležanine, zato je zelo dobrodošlo, če se svojci od negovalnega osebja čimprej naučijo izvajati fizioterapijo. Pomembno je tudi preprečevanje okužb, ki so jim podvrženi vsi bolniki, ki nenehno ležijo.

Karin Sernec

asis. dr. Karin Sernec dr. med. psihiatrinja in psihoterapevtka

Postavi vprašanje

Irma Kuhar

Irma Kuhar dr. med. spec. psihiatrije, psihoterapevtka, kognitivno vedenjska terapevtka

Vsi Viva strokovnjaki