Žilne spremembe na koži

(Foto: Dreamstime)

Laserska dermatologija

Revolucija na področju laserske tehnologije je imela in ima še naprej pomemben vpliv na številne veje medicine.
Dandanes je mogoče ob pomoči laserjev odstraniti marsikatero kožno nepravilnost, tudi žilne spremembe na koži.

"Uničevalci" barvil

Na začetku osemdesetih let minulega stoletja sta ugledna raziskovalca s področja laserske dermatologije, Anderson in Parish, objavila revolucionarna predvidevanja, ki so vplivala na nastanek številnih laserjev nove generacije. Menila sta, da so določena barvila v koži (denimo kožni pigment melanin in krvni pigment hemoglobin) lahko selektivna tarča uničujočih laserskih žarkov določenih valovnih dolžin in trajanja pulza. Takšna lokalizirana absorpcija določene svetlobe in hkratno sproščanje toplotne energije povzroči selektivno uničenje struktur, ki vsebujejo določeno barvilo.

Pri tem ostanejo preostale strukture (nad tarčo in ob njej), v katerih ni barvila, nepoškodovane. Prvi laser, ki so ga razvili na osnovi te predpostavke, je bil žilni pulzni dye laser. Temu so sledili številni novi laserski sistemi; dandanes jih je na trgu kar nekaj. Seveda se razlikujejo po valovnih dolžinah žarkov, ki jih proizvajajo, energiji teh žarkov in trajanju pulzov - vsi omenjeni parametri so pomembni za dosego kliničnega učinka. Razlikujejo se tudi po načinu hlajenja, ki ga uporabljajo kot dodatno zaščito pred širjenjem toplotne energije v okoliške tkivne strukture. Najboljši so hladilni sistemi, ki ohlajajo tkivo, preden se sproži svetlobna energija, med samim pulzom in še potem, ko je obsevanje že mimo: tako imenovano "predhlajenje", "vmesno hlajenje" in "naknadno hlajenje". Le tako so namreč kožne strukture dovolj zaščitene, da med posegom ne prihaja do poškodb kožne površine, do nastanka mehurjev oziroma opeklin, poznejših krastic in morebitnega brazgotinjenja.

Zdravljenje ognjenih znamenj ...

Naj naštejem stanja, ki jih v zadnjih letih tudi pri nas uspešno zdravimo z laserji: najpomembnejša indikacija je zdravljenje ognjenih znamenj, ki jih z drugimi metodami ni mogoče učinkovito odstraniti. Pri tem velja, da vseh ognjenih znamenj ni mogoče uspešno pozdraviti; uspešnost zdravljenja je odvisna od mesta znamenja, njegove zgradbe, debeline, vraščanja v spodaj ležeče strukture in drugih dejavnikov. Z žilnim laserjem lahko odstranimo tudi nekatere hemangiome, limfangiome, venska jezerca, razširjene žilice na obrazu pri kuperozi in rosacei, poikilodermo oziroma interfolikularno eritrozo na vratu, pajkasta znamenja, piogene granulome, prirojene telangiektazije, v določeni meri pa tudi razširjene žilice na spodnjih okončinah.

Laser - najmanj boleča metoda

Pri odpravljanju žilnih sprememb na koži je laserski poseg najnovejša, neinvazivna, najmanj boleča in najučinkovitejša metoda. To seveda velja za sodobne laserje, ki delujejo na osnovi selektivne fototermolize, ki imajo vgrajen primeren in učinkovit hladilni sistem. Z laserjem mora upravljati posebej usposobljen zdravnik specialist dermatolog ali plastični kirurg, ki dobro pozna kožo in kožne spremembe, pa tudi delovanje laserjev.
Za zdravljenje žilnih sprememb uporabljamo več vrst laserjev (argonski, dye, nd-yag, bakreni, kripton, KTP, diodni laser, CO2). Slabost laserjev starejše generacije, denimo argonskega, bakrenega in kriptonovega, je v tem, da pogosto povzročajo nastanek atrofičnih brazgotin in hipopigmetacij na mestu zdravljenja.

Najsodobnejši ter obenem najučinkovitejši za zdravljenje žilnih sprememb na koži in sluznicah so KTP, nd-yag in dye laserji. Za vse je značilno, da proizvajajo žarek določene barve (rumene ali zelene) oziroma valovne dolžine (monohtomatski žarek). Žarek določene valovne dolžine (rumeno-zelene barve) potuje skozi vrhnje plasti kože, ko laserski žarek doseže tarčo (hemoglobin), pa pride do fototermičnega učinka - do spremembe svetlobne energije v toplotno in s tem do toplotnega uničenja ciljne strukture. Cilj oziroma tarča je barvilo hemoglobin, ki se nahaja v rdečih krvničkah znotraj žilic.

Pri tem pride do prenosa (kondukcije) toplote v obrobne anatomske strukture, kar s pridom izkoriščamo pri odstranjevanju žilnih patoloških struktur. Toplota uniči rdeče krvničke in okvari žilno steno. Intenzivnost tako sproščene energije naglo pade že na majhnih razdaljah, odvisna pa je od trajanja pulza. To omogoči, da deluje samo na tkivne elemente, ki vsebujejo kromofore (že omenjene rdeče krvničke in žilno steno), pri tem pa ostanejo druge okoliške strukture nepoškodovane.

Žilica izgine

Sčasoma se poškodovani krvni in žilni elementi absorbirajo v okoliškem tkivu in razširjena žilica izgine. Površina kože je po postopku nekoliko pordela in rahlo otekla, redko se pojavijo nežne krastice. Pri uporabi zelo učinkovitega dye laserja nastopijo krvavitve (purpure), ki so estetsko moteča posledica, vendar izgine že po desetih do štirinajstih dneh. Na drugi strani VPW-laser (nd-yag laser s podvojenim pulzom) ne povzroča krvavitev in velja za izjemno učinkovitega.
V nekaterih primerih je treba postopek ponoviti, običajno do trikrat v obdobju šestih do osmih tednov. Postopek je treba ponoviti zlasti v primerih, ko razširjenih žilnih struktur ni bilo mogoče dovolj učinkovito uničiti in je prišlo do rekanalizacije žilic.
Bolečina je pri takšnem posegu minimalna; sodobnejši laserji imajo vgrajene učinkovite hladilne sisteme, ki pred, med in po sproženju pulza ohlajajo kožne strukture. Kot smo omenili, to preprečuje poškodbe struktur, ki ležijo okoli razširjenih ali pomnoženih žilic, in obenem zmanjšuje bolečino pri posegu.

Posledice so redke

Po postopku na predelu zdravljenja pride do rdečine in rahle oteklino, ki običajno izgineta v enem dnevu. Bolnik se mora več tednov po posegu izogibati UV-žarkom. Če navodil ne upošteva dosledno, utegnejo na mestih zdravljenja nastati lise; njihov nastanek je odvisen tudi od lastnosti posameznikove kože.
Izjemoma (v manj kot 1 % odstotku primerov) utegne po zdravljenju ognjenih znamenj in prirojenih hemangiomov priti do brazgotinjenja - pogosteje na predelu vratu in pri zdravljenju večjih žilnih anomalij.S skrbno izbiro bolnikov, s predhodnim pogovorom in pregledom, s strokovnim izvajanjem postopka, s primerno pooperativno nego in s podrobnimi navodili za poznejšo nego se je mogoče neprijetnim posledicam v večji meri izogniti.

Odstranjevanje žilic na nogah

Žarki večjih valovnih dolžin (pri nd-yag laseju, diodnem in aleksandritnem laserju) prodirajo v globlje strukture kože, zato z njimi lahko odpravljamo tudi žile nekoliko večjih premerov, denimo telangiektazije na spodnjih okončinah. Toda obenem je treba omeniti, da je pri takšnih postopkih tveganje za nastanek neželenih učinkov večje.
Deoxyhemoglobin ima absorpcijski vrh tudi na področju rdečega dela vidne svetlobe, ki ga ustvarjata npr. aleksandritni in diodni laser (z valovno dolžino 755 nm in 800 nm), zato ta laserja uporabljamo za odstranjevanje venektazij na spodnjih okončinah.
Odpravljanje tovrstnih žilnih sprememb z laserji v nekaterih primerih ne prinese pričakovanih rezultatov, saj so moteče žilice na nogah zelo različnih premerov, globin in obarvanosti, zato jih je težko odpraviti z uporabo enega samega laserja.

Ognjena znamenja

Prirojene žilne spremembe na koži, kot so hemangiomi in ognjena znamenja, največkrat nastajajo na glavi in vratu, v večini primerov pa so vidne že ob rojstvu. Na drugi strani lahko tako imenovane pridobljene žilne spremembe nastanejo kadarkoli: lahko so posledice poškodb, hormonskih sprememb in poškodb zaradi izpostavljanja UV-žarkom ali pa nastanejo spontano, brez znanega vzroka. Ponavadi jih delimo na osnovi lastnosti endotelijskih celic, iz katerih so zgrajene anomalije.

Med prirojene žilne spremembe spadajo ognjeno znamenje in hemangiomi.
Marsikdo med nami je imel ob rojstvu na sredini čela ali na tilniku nežno rožnato liso, ki jo imenujemo štorkljin ugriz. Takšno znamenje, ki je ena od oblik ognjenega znamenja, sčasoma zbledi in spontano izgine. Približno 0,5 odstotka otrok se rodi z večjim opaznim ognjenim znamenjem, najpogosteje na glavi in vratu. Takšna znamenja nastanejo zaradi mutacij telesnih celic med razvojem zarodka. Med razvojem se ne širijo in velja, da se večajo skupaj z rastjo.

Opažamo jih kot rdeče ali modrikasto rdeče obarvane površine na ravni kože, nastanejo pa zaradi množenja razširjenih kapilar. Največkrat se pojavijo na koži, včasih pa tudi na sluznicah. Pokrivajo lahko velike površine, del trupa ali cele okončine, največkrat pa se pojavijo na obrazu. Takšna znamenja so nevarna samo, kadar so združena s podobnimi žarišči v očeh ali možganskih ovojnicah. Sama od sebe nikoli ne izginejo; ponavadi se z leti večajo in izbočijo. V preteklosti so ognjena znamenja odstranjevali z različnimi agresivnimi metodami. Uspešnost zdravljenja je bila majhna, na mestu posegov pa so se kaj rade pojavile brazgotine.

Poseg ni poceni

Laserski posegi nedvomno pomenijo velik napredek na področju medicine in zlasti dermatokozmetologije, njihovo delovanje pa odlikujeta predvsem nadvse precizno in natančno usmerjeno delovanje. Žal je cena aparatov zelo visoka, to pa dostopnosti laserske tehnologije za najširši krog ljudi.


HEMANGIOMI
Hemangiomi so pogosti žilni tumorji, ki se pojavljajo na koži in sluznicah. Opaziti jih je pri desetini enoletnih otrok. Samo tretjina jih je prisotnih že ob rojstvu, več kot 90 odstotkov se jih pojavi že v prvem letu starosti, ostali pa pozneje. Večina jih z leti spontano izgine, v redkih primerih pa se zgodi, da rastejo. Videti so kot živo rdeče ali modrikasto rdeče gobaste tvorbe, ki se dvigajo nad raven kože. Včasih so ploščati, včasih izrazito izbočeni in podobni jagodi, zaradi česar so tudi dobili svoje ime (strawberry hemangiom ali jagodni hemangiom). Sestavljeni so iz zelo razširjenih žilic in votlinic, napolnjenih s krvnimi elementi. Tisti, ki imajo nodularno obliko (vozliči), radi proliferirajo (dosežejo večje razsežnosti). Včasih ogrožajo življenjsko pomembne strukture, denimo oči, nos, ustno votlino, sapnico ... Večina hemangiomov spontano izgine v nekaj letih. Kadar se pojavijo v bližini pomembnih organov ali če hitro rasejo, je potrebno zdravljenje. Možni so tudi drugi zapleti, denimo krvavitve, ulceracije, okužbe, brazgotinjenje. Koža nad njimi je ranljiva in nežna.

PAJKASTO ZNAMENJE (NAEVUS ARANEUS)
Pajkasta znamenja se pojavljajo dokaj pogosto, običajno kot temno rdeč vozlič na koži, iz katerega potekajo razširjene kapilare, ki spominjajo na pajkove nožice. Nastanejo po piku žuželk ali po poškodbi, zlasti pri otrocih. V večini primerov spontano izginejo. Največkrat jih je opaziti na obrazu. Lahko se pojavijo v zelo velikem številu, včasih spremljajo jetrna obolenja.

SENILNI HEMANGIOM
Pogosto se pojavi pri odraslih, večkrat pa nastanejo med nosečnostjo. Opaziti jih je na trupu in zgornjih delih okončin. So živo rdečo obarvani, včasih spominjajo na manjše živo rdeče lise, spet drugič pa so nekoliko izbočeni. Nastanejo zaradi pomnožitve kapilar.

KUPEROZA - TELANGIEKTAZIJE FACIEI
Razširjene žilice - telangiektazije so pridobljene okvare žilic, ki nastanejo spontano ali kot odziv na izpostavljanje UV-žarkom (pri tako imenovani poikilodermi, ko na stranskih delih vratu in dekolteju opažamo stalno rdečino). Včasih so sestavni del nekaterih kožnih ali sistemskih obolenj. K njihovemu nastanku lahko pripomorejo tudi nekateri drugi dejavniki


Razširjene žilice so različnih premerov, ležijo v različnih kožnih plasteh, lahko so obarvane modrikasto ali rdečkasto in so različno razporejene. Z leti postajajo večje, temneje obarvane in se množijo.
Ko jih opazimo kot razširjene žilice, se same od sebe ne skrčijo več. Njihove stene postanejo neelastične. Ponavadi se najprej pokažejo na licih, ob nosu in na nosu, pa tudi po bradi, redkeje na stranskih delih obraza.

Vzroki za nastanek:
* prirojene lastnosti žilnih sten,
* nekatera bolezenska stanja,
* okvare žilne stene, do katerih pride pri nekaterih obolenjih jeter, kože ...


Telangiektazije se najpogosteje pojavijo pri ljudeh s tanko kožo in pri svetlopoltih ljudeh. Običajno nastopijo v zrelih letih, v redkih primerih že kmalu po dvajsetem letu, zlasti po pretiranem izpostavljanju UV-žarkom, mrazu ali vetru
Pri stanjšani koži, do katere pride zaradi različnih vzrokov (nenadzorovana in pretirana uporaba kortikosteroidnih krem ali mazil), prav tako opažamo nastanek telangiektazij.
Razširitev žilic povzročajo tudi snovi, ki jim pravimo vazodilatatorji. Med najbolj razširjene spadajo alkoholne pijače in začinjena hrana.


Naj poudarimo, da je škodljivo tudi kajenje. Nekatera zdravila in agresivnejši kozmetični postopki (iontoforeza, groba masaža in vleki) so prepovedani za kožo s tovrstnimi težavami.
Takšne razširjene žilice pogosto srečujemo pri kožnem obolenju, imenovanem rosacea. Pri zdravljenju rosacee priporočamo postopek z žilnim laserjem, s katerim uničimo drobne žilice v koži.

Andrej Repež

asis. dr. Andrej Repež dr. med. spec. plastične, rekonstruktivne in estetske kirurgije

Karin Sernec

asis. dr. Karin Sernec dr. med. psihiatrinja in psihoterapevtka

Postavi vprašanje

Nastja Lazar

Nastja Lazar dr. med. spec. dermatovenerologije

Vsi Viva strokovnjaki