Mag. Metka Adamič, dr. med., spec. dermatovenerologije: O posledicah sončenja

Šele z naslednjo generacij bomo dojeli, da so opozorila o posledicah sončenja resna

"Ko opazujem ljudi na plažah, ki so te dni več kot polne, opažam, da smo še daleč od idealnega stanja," ugotavlja mag. Metka Adamič, specialistka dermatologije, ki že trinajsto leto vodi Dermatološki center Parmova v Ljubljani. "Morda poznate koga, ki mu je jasno, da bi moral med nekajurnim ležanjem in kopanjem na plaži porabiti približno eno embalažo (od 100 do 150 ml) zaščitnega sredstva, če bi želel biti varen?," še sprašuje in opozarja: "Dogaja se celo nasprotno: ob običajnem mazanju se nehote počutimo varneje in čas zadrževanja na soncu podaljšujemo, kar je hudo narobe. Pravilno bi bilo, da bi zaščitna sredstva uporabljali izključno takrat, ko se soncu ne moremo izogniti."

Dermatologi zadnja leta intenzivno opozarjate na škodljive posledice sončenja, kljub temu so plaže tudi to poletje polne kopalcev, ki se brezskrbno nastavljajo sončnim žarkom. Kaj menite, zakaj je tako?
Očitno se ljudje težko otresemo navad, zlasti tistih, ki smo jih pridobili v zgodnjem otroštvu. Večina zdajšnjih odraslih, starejših od dvajset let, je živela v obdobju, ko je bilo v našem okolju v navadi "zdravo" sončenje, porjavelost je bila privlačna ter simbol zdravega in vitalnega življenja. V mojih mladih letih smo izkoristili vsak trenutek, da smo se nastavljali žarkom, tako poleti kot pozimi, ob koncih tedna, med kofetkanjem … Niti na pamet nam ni padlo, da bi se zaščitili pred sončnimi žarki. Na morju smo bili običajno v prvih dneh opečeni, starši so nas namazali z jogurtom ali s šentjanževim oljem – in veselje na soncu se je nadaljevalo.

Da je sončenje nevarno, takrat ni pomislil skorajda nihče, danes na to opozarja vsa zdravniška stroka. Kaj se je spremenilo? So UV-žarki toliko močnejši – ali pa je toliko več znanstvenih dognanj o posledicah njihovega sevanja?
V tistem obdobju so se začela pojavljati prva spoznanja o škodljivosti ultravijoličnih žarkov, epidemiološki podatki o naraščanju incidence kožnega raka in melanoma so bili vse zgovornejši, raziskave pa so pokazale nedvomno povezavo med izpostavljanju sončnim žarkom in obolevnostjo. Danes o tem ni nobenega dvoma več. Še več, pred dvema letoma je Svetovna zdravstvena organizacija ultravijolično sevanje, skupaj s solariji, uvrstila med visoko kancerogene dejavnike.

Pa se tega v Sloveniji dovolj zavedamo? Sodeč po številu ljudi, ki se sončijo ob najnevarnejših urah, torej sredi dneva, se ne …
V zadnjih desetih letih smo zelo napredovali, kar me zelo veseli, vendar bo najbrž morala odrasti še ena generacija, preden bo večina ljudi v našem okolju dojela, da so opozorila resna in se tudi začela obnašati zaščitno. Za zgled bi si lahko vzeli Avstralce, ki imajo na področju preventive, diagnostike ter zdravljenja kožnega raka in melanoma največ izkušenj. Izobraževanje o škodljivosti sončenja oziroma ultravijoličnih žarkov uvajajo že v materinske šole, kar se je izkazalo kot zelo učinkovito. Če so mamice pravočasno opozorjene na nevarnosti UV-žarkov in obenem dobijo ustrezna navodila o zaščiti, so pri ravnanju s svojimi otročički zagotovo dosledne. In kar je najpomembnejše, otrok, ki v svojem intimnem okolju vse od rojstva živi ob strogem upoštevanju pravil o primerni zaščite, jih bo, tako kot vse drugo, "posnel" v svoje možgančke in privzel za svoje. Ne bo se mu jih treba učiti, ker bodo v njem že ukoreninjene. Na tem področju je pred nami še veliko dela.

Kaj je po vašem mnenju glavni razlog za nezadostno ozaveščenost ljudi?
Ljudje smo, tako vsaj mislim, predvsem nagnjeni k temu, da verjamemo to, kar nam ustreza, da slišimo opozorila, ki jih želimo slišati, vse drugo pa preprosto preslišimo. To vsakodnevno opažam pri svojem delu. Nekateri ljudje, največkrat tisti, ki so oboleli ali pa je za kožnim rakom zbolel kdo iz njihovega bližnjega okolja, postanejo zelo pozorni in skrbni, redno se opazujejo, opozarjajo svoje bližnje, hodijo na redne kontrole, dosledno izvajajo vse zaščitne ukrepe. Na drugi strani so "brezskrbneži", ki pridejo k nam zaradi kakih drugih težav, med pregledom pa nas zbodejo v oči številna znamenja, pogosto tudi atipična, ki jih moramo posebno pozorno opazovati. Obenem so "prežgani" od pretiranega sončenja – njihova koža je prezgodaj ostarela, nagubana, posuta s pigmentnimi lisami in z razširjenimi žilicami, občutljiva … Kadar zagledam porjavele mlade ljudi, ki so ponosni na svojo barvo, me vedno prešine misel – kako naj jim dopovem? S čim naj jih prepričam? Slike niso dovolj. Še manj besede. Obenem mi je jasno: šele, ko jih bo kaj od naštetega začelo motiti, se bodo zavedli in se morda začeli paziti. To je naša generacija. Verjamem, da bo naslednja drugačna.

Kozmetična podjetja svarila o nevarnostih sončenja spretno izkoriščajo za oglaševanje svojih zaščitnih izdelkov. Ali s tem zmanjšujejo pomen resnih, strokovnih opozoril zdravnikov dermatologov?
S tem vprašanjem ste mi stopili na žulj! Že pred desetimi leti sem namreč na srečanju slovenskih dermatologov kolegom predlagala, da kot stroka sprejmemo uradna priporočila o primerni zaščiti pred ultravijoličnimi žarki in pri tem strogo uveljavljamo načela stroke. Da torej podkrepimo svoja priporočila s strokovnimi izsledki, jih uskladimo s kolegi in z združenji iz drugih držav, pri tem pa smo samostojni, brez podpore farmacevtskih in kozmetičnih lobijev, ki nas, ne da bi se tega zavedali, izrabljajo za svoje promocijske namene. Žal pravega posluha ni bilo, toda če lahko naši ameriški, avstralski in drugi kolegi izdajajo priporočila izključno v svojem imenu, brez komercialnega ozadja, menim, da bi se morali tako organizirati tudi slovenski dermatologi. Najbrž bi vsak od nas z velikim dvomom gledal na priporočila medicinske stroke, ki se ukvarja s škodljivostjo kajenja in z bojem proti pljučnemu raku, če bi jo pri tem več kot očitno podpirala močna industrija proizvodnje cigaretnih filtrov. Kozmetična industrija v svojih oglasih zamegljuje osnovna dejstva o primernem ukrepanju, preveč poudarja pomen zaščitnih sredstev, ne pa to, da se je treba izogniti sončnim žarkom, ko so ti najmočnejši.

Je torej obveščanje oziroma ozaveščenje o škodljivih posledicah izpostavljanja soncu pri nas premalo učinkovito?
Vsi vemo, da je najpomembneje ozaveščati ljudi o tem, da se je treba v času največjega ultravijoličnega sevanja izogibati sončnim žarkom. Če to ni možno, se je treba zaščititi s primernimi oblačili, pokrivali, očali – šele nazadnje je na vrsti uporaba zaščitnega sredstva v obliki losjona, kreme ali pršila … (Mimogrede: pršila odsvetujemo, saj pri njihovi uporabi obstaja velika verjetnost, da jih bomo vdihnili, kar je lahko škodljivo.) Tu se zgodba o zaščiti šele začne. Izbrati moramo primerno sredstvo, ki nas bo ščitilo tako pred UVB- kot UVA-žarki, sredstvo naj bo primerno naši starosti, predelu telesa in tipu kože, uporabiti ga moramo pravilno, pravočasno, zadostno in dovolj pogosto. Žal nisem prepričana, da povprečen človek lahko dojame in se drži vseh navodil v zvezi s tem. Ko opazujem ljudi na plažah, ki so te dni več kot polne, opažam, da smo še daleč od idealnega stanja. Morda poznate koga, ki mu je jasno, da bi moral med nekajurnim ležanjem in kopanjem na plaži porabiti približno eno embalažo (od 100 do 150 ml) zaščitnega sredstva, če bi želel biti varen? Dogaja se celo nasprotno: ob običajnem mazanju se nehote počutimo varneje in čas zadrževanja na soncu podaljšujemo, kar je hudo narobe. Pravilno bi bilo, če bi zaščitna sredstva uporabljali izključno takrat, ko se soncu ne moremo izogniti. In še to: če si ogledate tabelo kakovosti posameznih komercialnih izdelkov s srednje visokimi zaščitnimi faktorji (SPF od 15 do 30), ki jo je na osnovi strokovne analize izdelala Zveza potrošnikov Slovenije, se boste najbrž dodatno zamislili. Izdelki, ki jih številni proizvajalci na vsa usta hvalijo in jih tudi dermatologi priporočamo ter hvalimo svojim bolnikom ter širši javnosti, ne da bi nas o njihovi kakovosti prepričali rezultati resnih raziskovalnih študij, so se uvrstili na rep te lestvice. Na vrh lestvice kakovosti se je uvrstilo nekaj najcenejših izdelkov. Komentar najbrž ni potreben.

V trgovinah in lekarnah so na voljo tudi kreme z zelo visokimi zaščitnimi faktorji. Kako varne so?
Najvarnejša in najbolj priporočljiva so sredstva, ki vsebujejo fizikalna zaščitna sredstva – drobne delce titanovega in cinkovega oksida, ki sončne žarke odbijajo s površja naše kože. Vendar pa so neprijetna, saj na koži puščajo belkaste obloge, ki so estetsko moteče. Na splošno velja, da kakovostna krema za sončenje vsebuje zaščitna sredstva, ki ponujajo ustrezno deklarirano zaščito pred UVB- in UVA-žarki, pa tudi snovi, ki omogočajo trajnost učinka v različnih pogojih. Nekatere kreme vsebujejo tudi antioksidante, ki v določeni meri uničujejo škodljive proste radikale, ki nastajajo v kožnih celicah med izpostavljanjem sončnim žarkom. Raziskave kažejo, da bi lahko z redno zaščito pred sončnimi žarki pri mlajših od osemnajst let, ob upoštevanju osnovnih načel izogibanja soncu in z uporabo sredstev, ki vsebujejo zaščitni faktor SPF najmanj 15, za štiri petine zmanjšali pojavljanje kožnega karcinoma pozneje v življenju. To ni mačji kašelj! Opekline v otroštvu so pomemben dejavnik tveganja za nastanek melanoma. Tudi zato je treba posebno pozornost glede zaščite usmeriti na najmlajše, sploh ker velik del prostega časa prebijejo na prostem. Tudi v tem zelo prednjačijo Avstralci: z zaščitnimi oblačili, ki ne prepuščajo UV-žarkov, z uporabo pralnih praškov, ki vsebujejo UV-filtre in povečajo zaščitno vrednost oblačil, s preprostimi barvnimi senzorji, ki jih mamica namesti otroku na vidno mesto in ki v času največjega UV-sevanja spremenijo barvo ter opozorijo, da se je treba umakniti s sonca. Na plažah imajo posebne "čuvaje", ki opozarjajo ljudi, če so predolgo na soncu.

V kolikšni meri nas kreme z visokimi faktorji zares zaščitijo?
Nasvet glede višine zaščitnega faktorja je odvisen predvsem od tipa kože in od časa, ki ga nameravamo prebiti na prostem. Ob pravilni uporabi ponuja sredstvo z SPF 15 95-odstotno zaščito, sredstvo s SPF 30 pa 97-odstotno zaščito pred UVB-žarki, za UVA-žarke je drugače. Če se želimo z zaščitnim sredstvom zadovoljivo zaščititi pred UV-žarki, moramo nanesti 2 mg sredstva na kvadratni centimeter kože, kar pri odraslem človeku pomeni približno 30 gramov oziroma ml. Če se pravilno mažemo, torej vsaki dve uri, to pomeni, da na dan porabimo od 100 do 200 ml sredstva. Namazati se je treba približno 30 minut pred izpostavljanjem sončnim žarkom, potem pa vsaki dve uri in vsakič, ko se preznojimo ali kopamo.

Ali kemijske sestavine visokozaščitnih krem lahko poškodujejo kožo?
O nobeni stvari ne moremo trditi, da je popolnoma varna, in to velja tudi za lokalna sredstva za zaščito pred UV-žarki. V strokovni literaturi je zaslediti nekaj raziskav, v okviru katerih so pri živalih ugotovili hormonsko (proestrogeno) delovanje nekaterih kemičnih filtrov (benzofenoni-2, -3 in oktil-metokisicinamat), in tudi možnost, da se snovi, ki jih vsebujejo zaščitne kreme, absorbirajo skozi kožo. Absorpcija je k sreči zelo majhna, izračuni pa so bili opravljeni za nanašanje na večje površine – torej na kožo vsega telesa. V zadnjem času burijo duhove tudi nanodelci, ki jih vsebujejo mineralni filtri iz titana in cinka, ki dokazano lahko povzročijo poškodbe v eksperimentalnih pogojih. Toda raziskave so pokazale, da se takšni delci ne absorbirajo prek nepoškodovane kože. Poleg tega jih v znatno večjih količinah vsebujejo številne druge snovi, ki smo jim izpostavljeni v vsakodnevnem življenju, kot so denimo barve, plastika in gospodinjska sredstva. Skratka, razmerje med tveganjem na eni in koristmi na drugi strani je pri lokalnih sredstvih za zaščito pred soncem zelo majhno, pri tem pa zanesljivo prevladujejo koristne zaščitne funkcije.

Sonce je največji sovražnik kože, poudarjate dermatologi. Kakšne so najpogostejše posledice sončenja brez ustrezne zaščite?
Koža delavcev na prostem, mornarjev in kmetovalcev, ki večino časa preživijo na soncu brez ustrezne zaščite, je zadebeljena, spominja na usnje. Videti je veliko starejša, kot je v resnici. Preveč sonca spremeni strukturo kože in zmanjša njeno elastičnost, posledica pa so številne gube. Če kože sploh ne bi izpostavljali soncu, bi bila tako enakomerno obarvana, nežna in gladka kot tista na zadnjici. Sonce lahko povzroči grde rdeče, rumenkaste, sivorjave ali rjave in tudi svetlejše lise – skratka, neenakomerno obarvanje; koža postane pisana, marmorirana. Na izpostavljenih delih se lahko pojavijo luskaste spremembe (aktinična keratoza), iz katerih se lahko sčasoma razvije kožni rak.

Neosončena koža ni le bolj zdrava, tudi počasneje se stara, kajti sonce pospešeno stara kožo. Kako poteka ta proces?
UV-sevanje sproži v koži različne biološke procese. Del žarkov, ki dosežejo kožo, se od nje odbije, del pa se jih vsrka. Določene strukture na koži in v njej se ob absorpciji UV-žarkov "vzburijo", pride do "oksidativnega stresa". Pri tem nastanejo različni fotoprodukti, kot so prosti radikali, lipidni peroksidi ter aktivirani in okvarjeni encimi. Sledijo okvare celic in tkiv, mutacije dednega materiala, okvare encimov, ki so nujno potrebni za normalen potek številnih reakcij, sproščajo se različne vnetne snovi. Če si takrat pod mikroskopom ogledamo košček obsevanega kožnega tkiva, lahko opazujemo številne okvare kožne povrhnjice, smrt celic, spremembe elastičnih in kolagenih vlaken … Navzven so v takšnem trenutku vidni znaki vnetja: rdečina in oteklina, po dolgotrajnem izpostavljanju pa kronične okvare, kot so propadanje kolagenih in elastičnih vlaken ter njihovo prestrukturiranje. V koži imamo k sreči tudi številne obrambne mehanizme, ki sproti popravljajo okvare. Kadar ti odpovedo, lahko pride do nastanka rakavih celic in razvoja kožnega raka. Klinične študije omenjajo, da več kot 50 odstotkov žarčenja kože z ultravijoličnimi žarki opravimo do osemnajstega leta starosti. Okvare zaradi sončenja se namreč začenjajo že med dojenčkovim prvim nezaščitenim sončenjem.

Kakšna je razlika med staranjem zaradi vplivov UV-sevanja in kronološkim staranjem?
Kronološko staranje je tisto, ki ga dobimo od prednikov prek dednega materiala, pomemben vpliv nanj pa imajo hormonska dogajanja. Na koži ga lahko najbolje opazujemo na predelih, ki nikoli niso bili izpostavljeni sončnim žarkom. Zelo dobro se spomnim starejše gospe s kmetov, ki je večino življenja nosila naglavno ruto, zavezano pod brado. Nekajkrat sem jo imela priložnost videti brez rute. Na delu obraza, ki je bil zakrit, je bila njena koža nežna, svetla in gladka, le mestoma so bile opazne izrazne gube. Preostala koža – na licih, čelu in bradi – pa je bila groba, zadebeljena, drobno nagubana, posuta z rjavimi lisami, ponekod rdečkastimi luskami, na licih in nosu so bile vidne razširjene žilice. Ko sem bila mlajša, mi ni bilo jasno, kako je to možno. Zdaj vem.

Kako se naša koža spreminja z leti? Kaj se z njo dogaja med kronološkim staranjem?
Z leti se postopno tanjšajo vse plasti kože, zmanjšuje se njena elastičnost, manj je tudi kolagenskih vlaken. Ta proces se začne kmalu po tridesetem letu, po sedemdesetem letu pa je prizadeta že večina vlaken. Zmanjša se število žilja v koži, stene žil se stanjšajo. Navzven to opažamo kot tanjšanje kože, ki postaja vse bolj suha in ranljiva, gube pa se poglabljajo. Koža je ohlapna, izgublja maščobo, vse manj je napeta. Med procesom staranja postaja vse bolj suha, saj se manjša število znojnic. Manjša se tudi število celic, ki proizvajajo pigment, zato nastopijo spremembe v pigmentaciji. Estrogeni hormoni pri ženskah vplivajo na lase in dlake: ko se njihova količina zmanjšuje, sčasoma prevladujejo androgeni hormoni, zato pri velikem deležu žensk pride do androgenega redčenja lasišča, ki je najizrazitejše na temenu. Vsem spremembam v koži, ki so posledice kronološkega staranja, se pridružujejo še zunanji vplivi, ki staranje kože na izpostavljenih predelih zelo pospešijo. Med njimi ima največjo vlogo prav UV-sevanje.

V razvitem svetu je ohranjanje mladostnega videza ena od najbolj dobičkonosnih dejavnosti. Ponudba najrazličnejših kozmetičnih izdelkov in pripomočkov, ki naj bi nas čudežno pomlajevali, je ogromna, toda staranje je nemogoče preprečiti. V kolikšni meri ga lahko vsaj delno upočasnimo?
Na kronološko staranje za zdaj ne moremo učinkovito vplivati, lahko pa delno odpravljamo nekatere spremembe, ki so posledice aktiničnih vplivov oziroma vplivov iz okolja. Z nadomeščanjem estrogenih hormonov lahko pri ženskah v obdobju klimakterija v določeni meri vplivamo na spremembe, ki nastajajo zaradi njihovega primanjkovanja. Okvare kožnih celic je v določeni meri mogoče popraviti z uživanjem antioksidantov ali ob pomoči terapevtske svetlobe, ki deluje v smislu fotobiomodulacije. Dermatološka kozmetologija, veja dermatologije, ki se ukvarja predvsem s preprečevanjem in odpravljanjem posledic prezgodnjega staranja kože, se hitro razvija. Povpraševanje po tem je vse večje, zlasti po postopkih, ki jih lahko opravimo ambulantno in ki ne zahtevajo dolgotrajnega okrevanja. Toda takšna in drugačna "popravila" ne morajo v celoti odpraviti škode, ki jo na koži povzroči pretirano sončenje.