Intervju: prof. dr. Matija Tomšič, revmatolog in predstojnik Kliničnega oddelka za revmatologijo UKC Ljubljana

Prof. dr. Matija Tomšič, revmatolog in predstojnik Kliničnega oddelka za revmatologijo UKC Ljubljana
Prof. dr. Matija Tomšič, revmatolog in predstojnik Kliničnega oddelka za revmatologijo UKC Ljubljana (Foto: Diana Anđelič)

Želimo delati več

Revmatologija je ena od najhitereje razvijajočih se strok v medicini. Svoje videnje o tem, kaj vse se je v zadnjem desetletju spremenilo, kakšen je zdajšnji položaj v revmatologiji in kaj jo čaka v naslednjem desetletju, je z nami delil prof. dr. Matija Tomšič, dr. med., revmatolog in predstojnik Kliničnega oddelka za revmatologijo UKC Ljubljana.

Kako ocenjujete položaj v slovenski revmatologiji?

Lahko bi bilo bolje. Ena od glavnih težav je v premajhnem številu zdravnikov, ki se ukvarjamo z revmatologijo. Po mreži, ki smo jo zasnovali za obdobje 2004–2014, in to zelo konservativno, saj se zavedamo, da je zdravnikov nasploh premalo, naj bi v Sloveniji delovalo devetindvajset revmatologov. Zdaj nas je znatno manj. Samo v celjski regiji bi potrebovali štiri polno zaposlene revmatologe, vendar tam dela en sam zdravnik, ki poleg revmatologije pokriva še druga področja interne medicine. Podobno je v drugih bolnišnicah.

Nekoliko bolje je v UKC Ljubljana in Maribor, kjer že imamo nekaj mladih specializantov iz revmatologije. Naš klinični oddelek se je pravočasno odzval na predvideno upokojevanje starejše generacije zdravnikov; njihova mesta postopno zasedamo z mlajšimi zdravniki. Poleg tega imamo veliko srečo, da so naši izkušeni kolegi pripravljeni delati tudi onkraj starostne meje za upokojitev. Če bi se že pred leti, ko so izpolnili pogoje za upokojitev, odločili za odhod v pokoj, bi zazevala ogromna praznina, kar se k sreči ni zgodilo.

Medtem ko se v UKC Ljubljana in Maribor revmatologi ukvarjate samo z revmatologijo …

Ne, žal sploh ne. Na našem oddelku kakih 80 odstotkov časa namenjamo revmatologiji. Od 1300 hospitaliziranih bolnikov na leto jih približno 400 sprejmemo iz internistične prve pomoči (IPP), njihove težave pa niso povezane z revmatično boleznijo. Poleg tega morajo naši zdravniki dežurati tudi na IPP, kar pomeni dodaten logističen problem, saj so zdravniki odsotni na dan dežurstva na IPP, če pa delajo ponoči, pa še na dan po dežurstvu. Zato jih mora na kliničnem oddelku za revmatologijo nekdo nadomeščati. Pri tem imamo še svojo urgentno revmatološko ambulanto, ki deluje vsak dan. Veseli smo, da na IPP tako rekoč ni več urgentnih bolnikov z revmatičnimi boleznimi, saj jih oskrbimo v svoji urgentni ambulanti.

V nekaterih bolnišnicah delajo revmatologi, ki obenem skrbijo za druge internistične stroke, denimo hematologijo. Kaj menite o tovrstni obravnavi bolnikov?

Takšna organizacija dela ni več primerna in jo bo treba nujno spremeniti. Ko se bo upokojila zdajšnja generacija zdravnikov, ki delajo v dveh strokah, jih bodo morali nadomestiti novi, usmerjeni zgolj v eno stroko, bodisi v revmatologijo bodisi v hematologijo. V tujini se revmatologi že dodatno subspecializirajo za posamezna področja revmatologije, zato je tovrstna dvojnost res neprimerna.

Kadrovski položaj se – vsaj na vašem oddelku – izboljšuje. So zaradi tega čakalne dobe krajše?

Ta hip se kadrovski položaj, kar zadeva zdravnike, še ne izboljšuje, toda obeti so svetlejši. Trenutno imamo veliko težav zaradi pomanjkanja diplomiranih medicinskih sester, ki že počasi ogroža uresničevanje programa. Čeprav smo o tem obvestili vodstvo UKC Ljubljana, nismo bili deležni ustrezne pomoči.

Čakalna doba za prvi pregled pri revmatologu je predolga, saj zdaj znaša deset mesecev. Pomembno pa je poudariti, da tudi ob večjem številu zdravnikov ne bi smeli pregledati več bolnikov, saj so tu še plačnikove omejitve. Ne vem natančno, ali so omejitve pri storitvah na strani UKC Ljubljana ali Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Že vrsto let pregledamo po 13 tisoč bolnikov na leto, s čimer presežemo načrt za 10 do 30 odstotkov. Če bi se držali dogovorjenega plana, bi bila čakalna doba še daljša.

To je pomembno poudariti, saj večina bolnikov meni, da smo zdravniki in drugi zdravstveni delavci lenuhi. V resnici je število storitev, a tudi s tem povezane čakalne dobe največkrat posledica omejitev, ki jih narekuje ZZZS. Veste, naši zdravniki bi želeli delati še več. Nekateri bi lahko opravili še eno dodatno ambulanto in si to tudi želijo, vendar za to ni plačnika. Trdno verjamem, da bi bilo to možno lažje urediti, če bi bil naš oddelek samostojen.

Vaš oddelek si zelo prizadeva, da bi se lahko preoblikoval v neprofitni zavod. Kako daleč ste s svojimi prizadevanji in zakaj je sploh prišlo do te zamisli?

Zaposleni na kliničnem oddelku za revmatologijo smo že novembra lani ustanovili neprofitni zdravstveni zavod Inštitut za revmatologijo (IR). Med ustanovitelji IR je osem zdravnikov revmatologov, višja medicinska sestra, dva univ. dipl. biologa, univ. dipl. inž. kemije, mag. farmacije, univ. dipl. ekonomist, univ. dipl. pravnik in visoka upravna delavka. Po ustanovnem aktu sta v nadzornem svetu še predstavnik civilne družbe oziroma predstavnik društva revmatikov in univerze.

Odločitev za ustanovitev zasebnega neprofitnega zavoda IR je bila sprejeta po skrbnem tehtanju razlogov za in proti in je posledica neustreznih razmer v UKC, na katere smo opozarjali že več let. Kljub številnim pogovorom in opozorilom ni prišlo do nikakršnih sprememb. Posledica je odločitev, da se KO za revmatologijo izloči iz UKC Ljubljana, saj je to po prepričanju zaposlenih edini način, da bi bolnikom z revmatološkimi boleznimi tudi v prihodnosti zagotavljali ustrezno raven zdravstvenih storitev.

Nezadovoljstvo z opisanimi delovnimi razmerami je vzrok, da posamezni zdravniki ter drugi zdravstveni delavci in sodelavci vse resneje grozijo z odhodom, česar ne more ustaviti niti omejitev podeljevanja koncesij v zdravstvu, saj je na voljo tudi možnost zaposlitve v tujini, v farmacevtskih podjetjih in drugod. Ob takem scenariju, ki se zdi neizbežen, bi kmalu postali tretjerazredni klinični oddelek.

To pa so razmere, ki si jih odgovorni na KO za revmatologijo ne želimo in jih ne moremo sprejeti. Zato je za vzdrževanje, posodabljanje in širjenje vseh dejavnosti (strokovne, pedagoške in raziskovalne) ter za ohranitev strokovne kontinuitete in zdrave vsebine nujno, da vsi zdravniki in drugi univerzitetno izobraženi zdravstveni sodelavci ostanejo zaposleni v eni ustanovi – IR.

Odpor vodstva UKC je bil silovit.

UKC Ljubljana je to zamisel zavrnil, ker naj bi UKC Ljubljana združeval vse stroke. Pri tem pozabljajo, da vse stroke niso več pod isto streho: odcepili sta se psihiatrija in Bolnišnica Golnik. Razpadajo tudi nekateri oddelki, ki so del UKC Ljubljana – zapuščajo jih vrhunski specialisti, vendar se zdi, da to vodstva ne vznemirja, saj »pročelje« ostaja nespremenjeno.

Naša osnovna zamisel je, da bi bilo UKC Ljubljana smiselno reorganizirati v holding samostojnih javnih in zasebnih neprofitnih zavodov. Vsi bi morali biti finančno samostojni, strokovno in deloma poslovno pa še naprej povezani. Tako bi se hitro izkazalo, kje je preveč in kje premalo zaposlenih.

Res ne vem, zakaj se UKC Ljubljana tako zelo boji večje preglednosti poslovanja. Še zanimiveje je, zakaj nekatera »civilna« združenja tako goreče zagovarjajo nepreglednost poslovanja, neenakomerne obremenitve zdravstvenih delavcev, nepopisno drage in dolgotrajne naložbe v zdravstvo – in to pod krinko skrbi za ohranitev javnega zdravstva.

Toda kakšnega? Zdravstva, v katerem delajo nemotivirani in slabo plačani zdravstveni delavci, zdravstva brez načrtne skrbi za strokovno rast vrhunske medicine, zdravstva, v okviru katerega je pri naložbah možno ribariti v kalnem in si s provizijami prilaščati javna finančna sredstva.

Obstajal je tudi strah, da bi vaš zavod čez noč postal profiten.
 
Tako kot UKC Ljubljana bo tudi IR del javnega zdravstva. To pomeni, da bodo bolniki prihajali na pregled z napotnico. Naša želja je pridobiti čimveč bolnikov na napotnico, seveda če se bo s tem strinjal plačnik, ZZZS. Stroke nočemo, ne bomo in je tudi ne moremo graditi na samoplačništvu. Že zdaj v okviru UKC Ljubljana deluje samoplačniška oziroma nadstandardna revmatološka ambulanta, ustanovljena pa je bila na željo bolnikov.

Če družinski zdravnik bolnika zaradi bolečin v sklepih upravičeno ne napoti v urgentno revmatološko ambulanto, bolnik pa je zaskrbljen in ne namerava deset mesecev čakati na pregled, mu je na voljo možnost, da ga pregledajo prej, če je za to pripravljen plačati.

Koliko ljudi izkoristi to možnost?

Na leto opravimo približno 13 tisoč pregledov, katerih plačnik je ZZZS, in kakih 300 do 400 samoplačniških pregledov.

Kaj se je v zadnjih petih letih spremenilo na področju zdravljenja?

Novosti je veliko, največja je v tem, da je treba bolnika z revmatoidnim artritisom zelo hitro diagnosticirati, in če je le možno, že v prvih treh mesecih izjemno odločno zdraviti. To je popolnoma drugačen koncept od prejšnjega, ko smo zdravljenje začeli z blagimi protivnetnimi zdravili.

V zadnjem času se tudi v revmatologiji pojavljajo natančnejša merila o aktivnosti bolezni, ki pa jih, žal, še ne upoštevajo vsi revmatologi. Kot so dokazale raziskave, lahko ob natančnem spremljanju aktivnosti bolezni bolnike zdravimo veliko učinkoviteje, saj se hitreje odločamo za spremembo zdravljenja. Tesno sledenje bolnika v prvih mesecih bolezni, kontrole vsak mesec ali dva in numerično vrednotenje aktivnosti bolezni so resnično pomembno spremenili zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom

Kaj pa prihod bioloških zdravil?

Če je pri zdravljenju s klasičnimi imunomodulirajočimi zdravili bolezen še vedno srednje aktivna, lahko pri bolniku po šestih do osmih mesecih uvedemo zdravljenje z biološkimi zdravili. V minulih letih smo na tem področju vzpostavili nadvse plodno sodelovanje z ZZZS. Nenehno smo si prizadevali za sodobno, vendar pregledno in stroškovno vzdržno zdravljenje. Izdelali smo natančna merila za začetek zdravljenja z biološkimi zdravili, a tudi za ukinitev tovrstnega zdravljenja, če zdravilo ni dovolj učinkovito.

Prvi v Sloveniji smo vsem zdravnikom, ki zdravijo bolnike z revmatično boleznijo, omogočili mrežni vnos podatkov in vodenje bolnikov. Prav zato nam je ZZZS omogočila, da zdravimo bolnike z revmatoidnim artritisom sodobno in primerljivo z drugimi evropskimi državami. Toda to žal velja za zdravila na recept. Pri bioloških zdravilih, ki jih dajemo samo v bolnišnicah, je zgodba bolj zapletena. Tako smo si dve leti prizadevali, da bi lahko bolnike zdravili z rituksimabom.

Ta hip je to edino zdravilo za bolnike, ki jim prva linija bioloških zdravil ne pomaga. Čeprav smo pravočasno začeli z vsemi postopki za nov program, smo na njegovo uresničitev čakali dve leti. Letos smo dobili sredstva tudi za to zdravilo, vendar za omejeno število bolnikov. Kot sem omenil, smo za bolnike z revmatoidnim artritisom izdelali natančna strokovna merila za začetek zdravljenje z biološkimi zdravili. Bolnik, ki izpolnjuje ta merila, mora prejeti zdravilo, ne glede na način aplikacije zdravila.

Biološka zdravila so na področju onkologije dolgo veljala za čudežna. Kakšen status uživajo v revmatologiji?

To so zelo učinkovita zdravila, ki so nekaterim bolnikom povsem spremenila življenje, seveda pa imajo tudi neželene učinke in vseh zanesljivo še ne poznamo. Več je okužb, možne so preobčutljivostne reakcije na zdravila, pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je več limfomov (rak bezgavk).

Kakšen razvoj čaka stroko v prihodnosti?

Menim, da ima revmatologija svetlo prihodnost. To je veda, ki je tudi v svetu deležna vse večje pozornosti, čedalje več je revmatologov in čedalje več raziskav. Kjer je veliko raziskav in posledično novega znanja, je čutiti poseben naboj, prepoznavnost stroke pa je s tem večja. Verjetno bomo v naslednjih letih zdravljenje bolj prilagodili vsakemu posamezniku, predvsem v skladu z njegovim genetskim zapisom. Tudi v Sloveniji potekajo podobne spremembe, in če bo politike voljna prisluhniti stroki, se ne bojim za razvoj revmatologije in oskrbo bolnikov z revmatično boleznijo v Sloveniji.