Tudi kot pacientka popolnoma zaupam javnemu zdravstvu

Prof. dr. Marija Petek Šter, dr. med., specialistka splošne medicine in prva redna profesorica družinske medicine.
Prof. dr. Marija Petek Šter, dr. med., specialistka splošne medicine in prva redna profesorica družinske medicine. (Foto: Aleš Beno)

Družinska medicina v Sloveniji je v zadnjih desetletjih naredila velike premike tako na klinični kot na akademski ravni, kljub temu pa je nekateri ne priznavajo kot enakovredno specialistično stroko. Čeprav jo pacienti zelo cenijo in družinskim zdravnikom izjemno zaupajo, se položaj stroke v družbi spreminja zelo počasi. V Veliki Britaniji, denimo, je družinski zdravnik nadvse cenjen in tudi dobro plačan, pri nas pa je preobremenjen in pogosto izčrpan.

»Zdi se, kot da se odločevalci ne zavedajo, da je dobro primarno zdravstveno varstvo pogoj za učinkovit in cenovno sprejemljiv zdravstveni sistem,« poudarja prof. dr. Marija Petek Šter, družinska zdravnica in redna profesorica na Katedri za družinsko medicino na Medicinski fakulteti v Ljubljani.

»Družinska medicina v Sloveniji ugaša,« so januarja opozorili na skupščini Zdravniške zbornice Slovenije. Smo res že tako daleč?
Sama nisem tako črnogleda in nikakor ne bi rekla, da družinska medicina ugaša. Če pogledamo, kakšen razvoj je družinska medicina doživela v zadnjih 25 letih, lahko ugotovimo, da smo naredili velike premike v smeri izboljšanja kakovosti dela, izboljšanja skrbi za bolnike, uveljavitve položaja stroke v akademskem okolju in v mednarodnih organizacijah. Res pa je, da smo imeli kot stroka relativno omejene možnosti vpliva na odločevalce in na politiko. Če kaj, lahko torej kot kritičen jemljemo predvsem odnos politike in zavoda za zdravstveno zavarovanje, ki, tako se zdi, ne vidita, kako obremenjeni smo, da nas je izrazito premalo, kako nas vse večje administrativne obremenitve odvračajo od strokovnega dela in napredka, kako destruktivni so stalni pritiski, kot je bil poskus kaznovanja zdravnikov, ki preveč napotujejo, in podobni ukrepi.


Družinski zdravniki na preobremenjenost opozarjate že leta. Zdi se, da je samo še huje – v Zdravstvenem domu Celje so v začetku leta v javnem pismu poudarili, da delajo prek vseh dopustnih meja, decembra so na nevzdržne razmere in preobremenjenost javno opozorili mariborski, gorenjski in brežiški zdravniki družinske medicine. So se stvari v zadnjem času še poslabšale ali pa gre predvsem za pritisk na novo vlado, za poziv k ukrepanju?
Od nove vlade in ministra zagotovo veliko pričakujemo. V prejšnji vladi na ministrstvu za zdravje nismo imeli sogovornika, dialoga skorajda ni bilo, bili so samo birokratski ukrepi. Razmere v družinski medicini že dolgo niso dobre, šele zdaj pa imamo končno občutek, da nam bo druga stran prisluhnila. Na ministrstvu so nas že sprejeli, minister je imenoval državno sekretarko za primarni nivo, sestanek na zavodu za zdravstveno zavarovanje je v pripravi.

Glavni razlog za preobremenjenost je pomanjkanje zdravnikov. V Sloveniji imamo na število prebivalcev skoraj četrtino manj zdravnikov od povprečja Evropske unije. Koliko pacientov ima pri nas družinski zdravnik?
V grobem bi lahko rekli – preveč, saj imajo nekateri zdravniki celo več kot 3.000 opredeljenih bolnikov. V zadnjem času se stvari, čeprav zelo počasi, spreminjajo, v mreži imamo končno malce več zdravnikov, kot jih je bilo v preteklosti, zavarovalnica je zato postavila mejo na 2.000 glavarinskih količnikov. Po oceni stroke je najvišja še dopustna obremenitev zdravnika 1.500 starostno standardiziranih količnikov, kar bi pomenilo od 1.200 do 1.500 bolnikov. Ta cilj bi lahko v prihodnjih letih postopoma dosegli, idealno pa bi bilo, če bi imel posamezen zdravnik do 1.200 opredeljenih bolnikov.

V praksi pa slovenski zdravnik sprejme dnevno okoli 50 bolnikov, v teh prvih mesecih leta, ko je čas viroz in gripe, verjetno še precej več, medtem ko njegov kolega v Avstriji na dan obravnava okoli 20 bolnikov. Ali je, če imaš 50 in več bolnikov na dan, sploh še mogoče strokovno in varno zdraviti?
Prvi pogoj za kakovostno delo so ustrezni pogoji dela. Če teh pogojev nimamo, če smo preobremenjeni, to zagotovo ogroža proces dela in lahko vpliva tudi na izide zdravljenja.

V skopo odmerjenem času, ki ga imate na voljo za posameznega pacienta, je težko vzpostaviti zaupljiv odnos.
Časa za posameznega bolnika je resnično malo, zato nenehno hitimo. Zaradi izkušenj in poznavanja bolnikov si sicer lahko bolj učinkovit, toda delo v takih pogojih in pod takim pritiskom zelo izčrpava. Zaradi preobremenjenosti zdravniki izgorevajo, saj pogosto delajo prek meja svojih zmogljivosti. Izgorelost je v našem poklicu postala že zelo resen problem.

Kaj konkretno vi naredite, ko je čakalnica polna, v ambulanti pa imate bolnika, za katerega bi potrebovali veliko več kot le sedem minut?
Za takega bolnika si seveda vzamem več časa, potem pa to poskušam nadoknaditi pri kakem drugem bolniku oziroma podaljšam delovnik. Ljudem, ki so v čakalnici, ne moreš kar tako reči, da bodo prišli na vrsto šele jutri, kajti jutri bo situacija zelo verjetno enaka. Bolniku se moraš posvetiti že danes, takoj, in če potrebuje čas, si ga pač moraš vzeti. Pri tem ne odstopam in ne gledam na uro. Določene naloge prepustim tudi sodelavcem, od sester do zdravstvenih tehnikov, ki so za to ustrezno usposobljeni in pripomorejo k večji kakovosti dela.

Že tako omejen čas vam jemlje še administracija. Namesto s pacienti se moramo ukvarjati z vse več birokracije, pravijo vaši kolegi.
Se popolnoma strinjam, administracija se povečuje iz dneva v dan. Elektronske napotnice so stanje samo še poslabšale, veliko napotnic napišemo dvakrat, ker se bolniki niso ali pa so se narobe naročali. Ali pa problemi s šiframi: pričakuje se, da bomo natančno vedeli, katero storitev oziroma poseg bo opravil specialist, pa tega ne vemo, zato moramo šifre popravljati. Nova in nova pravila ZZZS, nove omejitve, novi obrazci, nova poro- čila … Vse to nas ubija. Zavarovalnica se sicer pritožuje, da imamo vse več administrativnih obiskov, kar je dejstvo, toda na pravila, ki nam jih postavljajo, se pač ne moremo odzvati drugače. Na Zavarovalnici postavljajo neživljenjske zahteve in si očitno ne predstavljajo, kaj te pomenijo v praksi.

Kje vidite rešitev? V Avstriji je denimo primarna raven zdravstva v rokah zasebnikov.
Naj poudarim, da podpiram naš sistem javnih zavodov in javnega zdravstva. V državah, kjer so šli na primarni ravni v popolno zasebništvo, denimo v Avstriji ali na Češkem, stroka razpada. Zdravnik je zaprt v svojo ambulanto, ni strokovnega razvoja, ni akademske družinske medicine. Brez akademske ravni pa kakovost upada.

Tudi kot pacientka popolnoma zaupam v ureditev, ki jo imamo pri nas. Struktura javne mreže je dobra, organizacija v zdravstvenih domovih zdravnikom, ki so sicer izraziti individualisti, omogoča timski pristop, posvetovanja, skupni sestanki omogočajo izmenjavo znanja in izkušenj. Zdravniki, ki smo zaposleni v javnih zavodih, in tisti, ki so kot koncesionarji del mreže javnega zdravstva, dobro sodelujemo. Tudi specializantom v javnih zavodih zagotavljamo dobre možnosti za nadaljnji razvoj.

So vse več birokracije, vse manj časa za paciente, velika preobremenjenost in izgorelost glavni razlogi, da se mladi ne odločajo za družinsko medicino?
Več različnih dejavnikov vpliva na to. Eden glavnih je gotovo preobremenjenost. Mladi namreč vidijo, kako družinski zdravniki zaradi preobremenjenosti izgorevajo, vidijo pa tudi, s koliko administracije se morajo dnevno spopadati. Poleg tega so nekateri ukrepi ministrstva, kot je bilo predlagano kaznovanje zaradi napotitev, vrgli slabo luč na vse družinske zdravnike.

Res je, da so med nami tudi črne ovce in se bomo v prihodnje morali v okviru internih združenj bolj potruditi, da tistim, ki slabo delajo, pomagamo, da bodo dosegali standarde, toda zaradi nekaj posameznikov ne moremo biti vsi očrnjeni. Družinske medicine nekateri tudi ne priznavajo kot enakovredne specialistične stroke. Čeprav jo pacienti zelo cenijo in družinskim zdravnikom izjemno zaupajo, se položaj stroke v družbi spreminja zelo počasi. Še do nedavnega so bili tako tudi plačilni razredi slabši.

Družinska medicina je najbolj široka, družinski zdravnik mora o vsem veliko vedeti, je v nenehnem neposrednem stiku z ljudmi, jim prvi pomaga, ljudje se nanj najprej obrnejo, mu zaupajo. Mar ni prav to tisti osnovni čar zdravniškega poklica, ki naj bi privlačil mlade?
Tega se mladi danes kar malce bojijo, kar potrjuje tudi izbira specializacij. Trenutno sta tako med najbolj zaželenimi radiologija, specializacija, ki ima malo stika z bolnikom in ponuja veliko možnosti za delo na daljavo, ter dermatologija in znotraj nje estetska dermatologija, ki sta zanimivi za zasebno prakso.

Da bi se več mladih odločalo za družinsko medicino, bi morali najprej spremeniti pogoje dela, zmanjšati obremenitve in izboljšati položaj družinskega zdravnika v družbi. Zavedati se moramo tudi, da med družinskimi zdravniki prevladujejo ženske. Ženske smo za to stroko morda celo nekoliko primernejše, saj imamo bolj izražene določene lastnosti, ki jih zahtevata tako bolnik kot stroka. Ena od teh lastnosti je empatija, pa potrpežljivost, natančnost, zanesljivost, prav tako pomembne so komunikacijske veščine, ki so načeloma pri ženskah bolj razvite.

Za delo družinskega zdravnika moraš imeti tudi ustrezno mero kritične presoje, ne smeš biti preveč pogumen in za ženske velja, da smo načeloma malce bolj »ziheraške«. Zato bi bilo treba ta poklic bolj prilagoditi ženski populaciji, da bi bil bolj združljiv z družino, da bi nam torej sistem omogočil, da dobro funkcioniramo ne le kot zdravnice, ampak tudi kot mame in žene. Specializacije, ki so združljive z zasebnim oziroma družinskim življenjem, postajajo med mladimi tudi vse bolj priljubljene. Le redko kdo si želi biti ves čas v službi, tako kot smo mi.

21 let že delate kot družinska zdravnica. Ste bili tudi pred dvema desetletjema tako obremenjeni?
Vedno smo veliko delali, je pa res, da sem na začetku kariere imela manj drugih obveznosti. Tudi obremenitve so bile takrat manjše, z leti pa se občutno večajo, saj se standardi kakovosti dvigujejo, pričakovanja bolnikov so upravičeno višja, spremenila se je demografska slika.

Ko sem začela delati, je bil star nekdo pri 70, danes je pri 85 in še več. Starejši pacienti imajo več kroničnih bolezni, njihova obravnava je bolj zahtevna in kompleksna. Ker se populacija stara, se družinski zdravniki dnevno srečujemo tudi z geriatrijo in paliativo. Naše kompetence in obremenitve se torej širijo, nas pa je premalo. Naša specializacija je ena bolje organiziranih v Sloveniji, tudi v primerjavi s stroko v Evropi smo zelo dobri, sploh glede kliničnega znanja in obvladovanja situacij urgence, kljub temu pa je zanimanja za družinsko medicino premalo. Zdravstvena politika je zadeve pripeljala tako daleč, da se mladi za specializacijo iz družinske medicine odločajo le še izjemoma, čeprav družinske zdravnike nujno potrebujemo.

Bili ste v prvi generaciji študentov s predmetom »družinska medicina«, danes ste redna profesorica. Koliko se je ta predmet spremenil, čemu dajete danes več poudarka – tudi komunikaciji in celostni obravnavi bolnika?
Spomnim se, kako sem na začetku, med sekundariatom v bolnišnici, na bolnika gledala zgolj kot na nosilca bolezni, tipičen klinični pristop torej, o kakšnem celostnem pristopu takrat nisem vedela prav veliko. Šele ko se kot mlad zdravnik naučiš obvladati klinične situacije, se poglobiš v človeka in ga začneš gledati celostno. Danes o tem učimo tudi študente, prav tako o pomenu komunikacije.

Prav družinska medicina je tu naredila velik preboj, ko je pred dobrimi dvajsetimi leti začela študente učiti komunikacijo. Učenje komunikacije se od takrat širi, sama sem nosilka predmeta sporazumevanje za študente prvega letnika, v okviru katerega prvič soočamo študente z njihovim bodočim bolnikom, seznanjajo se s komunikacijo, s pomenom odnosa med bolnikom in zdravnikom, pa tudi s širino dela zdravnika, z dilemami, s katerimi se srečuje in podobno. Temu trendu sledimo skozi vsa leta študija, naš cilj pa je, da bi poleg predmeta o komunikaciji in odnosu znova uvedli tudi klinično prakso. Študente bi namreč radi do konca študija opremili z veščinami komunikacije, empatije, s sposobnostmi vzpostavitve odnosa, s profesionalizmom, etiko.

S tistimi veščinami torej, ki jih bolniki najbolj pogrešajo.
Statistika pravi, da je kar 80 odstotkov pritožb bolnikov zaradi neustrezne komunikacije. Ko se nekaj zgodi, marsikdo še vedno ne zna komunicirati, ne zna priznati napake, se zanjo opravičiti in povedati, kaj bo naredil, da bo naslednjič boljše. Saj ljudje vedo, da se otroka ne da dobiti nazaj, želijo pa si, da jim povemo, kaj se je zgodilo, se opravičimo, če je šlo karkoli narobe, in povemo, kaj bomo naredili, da se podobna zgodba ne bo ponovila pri naslednjem otroku, ki bo v podobni situaciji. To so osnovne stvari in o njih zdaj zelo strukturirano učimo specializante.

Nove generacije so oziroma bodo bolj vešče komuniciranja?
Nove generacije zdravnikov so v komunikaciji občutno boljše. Manj je neprofesionalnega ravnanja, manj je komunikacijskih zapletov v kritičnih situacijah. Na tem področju smo naredili velik preskok, seveda pa nas čaka še veliko dela.

Kakšna je prihodnost družinske medicine v Sloveniji?
Prepričana sem, da se bodo stvari vendarle obrnile nam v dobro in da bomo postopoma dvignili tudi ugled družinskih zdravnikov v stroki. V Veliki Britaniji, denimo, je družinski zdravnik izjemno cenjen in tudi dobro plačan. Denar seveda ni vse, ni pa nepomemben. Zdi se, da se odločevalci ne zavedajo, da je dobro primarno zdravstveno varstvo pogoj za učinkovit in cenovno sprejemljiv zdravstveni sistem. Če je primarno zdravstvo slabo, potem stvari regulirata sekundarij in terciar, kjer so stroški občutno višji.

V primarnem zdravstvu si prizadevamo za kakovostno in varno delo, eden od elementov kakovosti pa je tudi stroškovna učinkovitost. Družinski zdravniki se borimo proti defenzivni medicini, mi nismo za to, da se vsakomur vse naredi. Če bi bile naše obremenitve manjše in bi imeli več časa za bolnika, bi še manj napotovali. Najlažje je namreč napisati napotnico. Če se temeljito pogovoriš s pacientom, če imaš čas, da mu prisluhneš, potem morda ne bo potreboval treh napotnic.


Kdo bo Moj zdravnik 2019? Glasujte zanj!

Veliko je dobrih zdravnikov z odprtim srcem za bolnika. Vsi imamo pravico do takšnih zdravnikov in prav takšne se išče v akciji Moj zdravnik!

GLASUJETE LAHKO ZA:

  • Mojega družinskega zdravnika,
  • Mojega ginekologa,
  • Mojega pediatra,
  • Mojega onkologa,
  • Mojega specialista (na sekundarni in terciarni ravni),
  • Mojega zobozdravnika.


GLASOVNICA MOJ ZDRAVNIK 2019
Galerija

Prof. dr. Marija Petek Šter, dr. med., specialistka splošne medicine in prva redna profesorica družinske medicine. Aleš Beno

Naša specializacija je ena bolje organiziranih v Sloveniji, tudi v primerjavi s stroko v Evropi smo zelo dobri, sploh glede kliničnega znanja in obvladovanja situacij urgence. Kljub temu pa je zanimanja za družinsko medicino premalo. Zdravstvena politika je zadeve pripeljala tako daleč, da se mladi za specializacijo iz družinske medicine odločajo le še izjemoma, čeprav družinske zdravnike nujno potrebujemo. Aleš Beno

V državah, kjer so šli na primarni ravni v popolno zasebništvo, denimo v Avstriji ali na Češkem, stroka razpada. Struktura naše javne mreže pa je dobra, organizacija v zdravstvenih domovih zdravnikom, ki so sicer izraziti individualisti, omogoča timski pristop, posvetovanja, skupni sestanki omogočajo izmenjavo znanja in izkušenj. Aleš Beno