Intervju: doc. dr. Andrej Marušič, dr. med.

Darja Zgonc
sobota, 01. marec 2003

Doc. dr. Andrej Marušič, dr. med. (Foto: Diana Anđelič)

Kakšen je zdravstveni karton Slovencev?

Inštitut za varovanje zdravja bo naslednji mesec praznoval 80-letnico delovanja. Zadnje leto ga vodi psihiater in diplomirani psiholog, doc. Andrej Marušič. Mednarodno priznani suicidolog pravi, da se je za prevzem direktorske funkcije, ki je, mimogrede, dvignil precej prahu, odločil tudi na osnovi izkušenj, ki jih je pridobil v svetu. "Tam je nekaj običajnega, da človek, ki je strokovno močan, del svojega časa nameni vodenju kake ustanove." Na vprašanje, ali mu sploh ostaja čas za strokovno delo, odgovarja: "Na takšnem položaju strokovno celo pridobiš, saj se ti vrata hitreje odpirajo." Vrata, in sicer tista "evropska", pa se, kot kaže, na stežaj odpirajo tudi vašemu inštitutu, ki že zdaj velja za eno od najbolj vseobsegajočih ustanov na področju preventive v Evropi.

Ime Inštituta za varovanje zdravja se je v zadnjih tednih najpogosteje pojavljajo v zvezi s sarsom. Sporočila, ki smo jih dobivali mediji in javnost v zvezi s tem, so namreč prihajala z vašega inštituta. Epidemija atipične pljučnice je zaznamovala ves svet, zlasti azijske dežele in Kanado, strokovnjaki pa opozarjajo na možnost novega, še obširnejšega izbruha te bolezni. Smo v Sloveniji nanjo ustrezno pripravljeni?

Ukrepi, ki smo jih sprejeli, so po besedah naše strokovno službe takšni kot drugod po Evropi, res pa je, da bi bilo v trenutku, ko imamo na eni strani mnenja, da smo dobro pripravljeni, na drugi pa bolj kritične ocene, nemara najbolje, če bi stvari preverili. Že ena sama mokra vaja namreč dokaj natančno pokaže, "kaj bi se zgodilo, če bi se zgodilo". Možno je tudi, da nam bodo takšno vajo oziroma vaje "podtaknili". Če bo države EU zanimalo, kako so se kandidatke sposobne odzvati na morebitni pojav sarsa, si lahko izmislijo bolnika, ga pošljejo na brniško letališče in spremljajo naše odzive.

Če bi v našo državo prispel okužen bolnik, epidemije verjetno ne bi preprečili, opozarja dr. Andrej Trampuž, infektolog, ki dela v ZDA. "Slovenija je padla na izpitu iz epidemiologije," pravi. Meni, da so ukrepi slabi, da nimamo dovolj respiratornih mask, da bolnišnice nimajo dovolj zmogljivosti za izolacijo bolnikov ipd. Kdo je pravzaprav pristojen za vse to?

Veliko zdravnikov se na pisanje dr. Trampuža odziva dokaj negativno, češ, spet nam iz tujine soli pamet in podobno. Sam sicer nisem tega mnenja, saj je v vsaki kritiki mogoče poiskati pozitivno sporočilo. Pripombe, ki jih je navedel, sem poslal ustrezni strokovni službi. Odgovornost na področju priprave ukrepov oziroma navodil je nivojska. Na najvišji ravni je Ministrstvo za zdravje RS, ki skrbi za pripravo zakonodaje in strokovnih navodil, pripravljajo pa jih odbori oziroma komisije, v katerih so strokovnjaki iz različnih ustanov, tudi naše. V skupini, ki spremlja sars, so denimo strokovnjaki z Infekcijske klinike, Mikrobiološkega inštituta, Inštituta za varovanje zdravja, področnih zavodov za zdravstveno varstvo in Ministrstva za zdravje RS.

Inštitut za varovanje zdravja se ne ukvarja samo s preprečevanjem bolezni ali, če sodimo zgolj po imenu, varovanjem zdravja; področje, ki ga pokriva, je precej širše.

Tako je. Pravzaprav smo nacionalni inštitut za javno zdravje, varovanje zdravja pa je samo eno od področij našega dela. Pri nas se nenehno prepletajo podatki o zdravstvu, na osnovi katerih oblikujemo ukrepe za naprej, ne samo na ravni projektov in programov, ampak tudi svetujemo glede organizacije zdravstvenih služb. Poleg epidemiologije, higiene in spremljanja zdravstvenega stanja imamo tudi center za organizacijo, ekonomiko in informatiko v zdravstvu. Nadvse pomemben del našega dela je opazovanje in spremljanje zdravstvenega stanja prebivalstva. Tako kot zdravnik v ambulanti obravnava bolezni posameznika, naš inštitut obravnava zdravstveno podobo vse države oziroma vseh državljanov. Tako kot imamo na osebnem kartonu vpisan datum rojstva, zabeležena cepljenja, poškodbe in bolezni, imamo na našem "zdravstvenem kartonu" podatke o tem, kdaj se rojevajo Slovenci, kako upada rodnost, kaj je z smrtnostjo, kako je s prezgodnjo umrljivostjo, katere bolezni prezgodaj jemljejo življenje Slovencem ipd. Vse to je zapisano na zdravstvenem kartonu države oziroma državljanov, tam so tudi podatki o tem, koliko je posameznih bolezni. To pomeni, da je naš karton primerljiv z zdravstvenimi kartoni drugih držav. Naš inštitut skrbi, da so podatki v zdravstvenem kartonu zanesljivi in veljavni, da so spremembe sproti zabeležene. Na njihovi podlagi se lahko primerjamo bodisi sami s seboj skozi čas bodisi z drugimi državami.

Kaj kaže primerjava z drugimi evropskimi državami? Kje smo, na vzhodu, zahodu ali na sredini?

Če se primerjamo z Evropo, bi rekel, da sodimo približno na sredino. Visoko, z zahodnimi evropskimi državami primerljivo raven smo dosegli na področju osnovnih javnozdravstvenih ukrepov, kot sta higiena in epidemiologija nalezljivih bolezni. Na tem področju ima inštitut za sabo že osemdeset let trdega dela. Res pa je, da nas tudi na tem področju še vedno lahko presenetijo novosti, kot sta bioterorizem in sars. No, to ni nič neobičajnega, saj je ta presenetil celo takšno državo, kot je Kanada. So pa tudi področja, ki nas uvrščajo v vzhodni ali vsaj srednjeevropski prostor. Tja sodimo po prezgodnji umrljivosti, ki nam jemlje nekaj let pričakovane življenjske dobe.

Katere so bolezni povzročajo prezgodnjo umrljivost Slovencev?

Velika ubijalca sta koronarna bolezen in rak. Pri prezgodnji umrljivosti, ki jo po definiciji beležimo pred 65. letom starosti, so pri moških najbolj problematične ciroze jeter, prometne nesreče in druge z alkoholom povezane zadeve, kot so samomori. Samomor vzame človeku dve desetletji. Povprečna starost osebe, ki naredi samomor, je namreč dvajset let nižja od starosti osebe, ki umre naravne smrti. Vsak samomor nam torej vzame dvajset let, na leto jim imamo 600, kar pomeni 12 tisoč let. Še hujši udarec so prometne nesreče. Resda jih je manj kot samomorov, toda povprečna starost ljudi, ki umrejo v nesrečah, je še nižja. Tako nesreče kot samomori so pogosto povezani z alkoholom, zato lahko rečemo, da je eden glavnih razlogov prezgodnje umrljivosti prav alkohol.

V Sloveniji si vzame življenje približno 600 ljudi na leto, to pa našo državo še vedno uvršča v svetovni vrh. Kako se lotevate visoke samomorilnosti?

Samomorilnost je zagotovo eden od problemov, ki zahtevajo ukrepe s področja javnega zdravja. Za večino samomorilcev je, kot vemo, značilna navzočnost duševne motnje, ki bi sama po sebi lahko bila zgolj stvar psihiatrije, toda samomori niso samo stvar psihiatrije. Ni namreč pomembno samo to, kar se dogaja v zadnjem trenutku, pomemben je celoten razvoj samomorilnega vedenja. Problema samomorilnega vedenja se je zato treba lotiti multidisciplinarno in multisektorsko. Na vseh področjih. Če začnem na začetku, pri rojstvu otroka: pomembno je, da se otrok rodi v nedepresivnem okolju (mimogrede, v Sloveniji še vedno ni dovolj dobro poskrbljeno za poporodno depresijo matere, ki vpliva tudi na razvoj otroka), potem so tu vrtci in šole, kjer bi lahko že z majhnimi spremembami naredili veliko za odraslega človeka, zlasti za njegovo samozavest, ki je eden od glavnih dejavnikov obrambe pred negativnimi mislimi. Gre torej za področja, v katera so vpeta različna ministrstva: od ministrstva za delo in družino do ministrstev za šolstvo, zdravje ter okolje in prostor.

Na inštitutu pripravljate predlog javnozdravstvenih ukrepov, ki naj bi prispevali k zmanjšanju samomorilnosti. Za kakšne ukrepe gre?

V svetu velja za najučinkovitejšo metodo preprečevanja samomora zgodnje prepoznavanje depresije, zato smo se odločili, da bomo najprej začeli z dodatnim izobraževanjem splošnih zdravnikov. Začeli smo v celjski in koroški regiji, ki imata skoraj četrtino vseh samomorov v Sloveniji. V sedemnajstih zdravstvenih domovih v obeh regijah smo pripravili predavanja in delavnice, na katerih smo splošne zdravnike učili prepoznavanja znakov in simptomov depresije. Povedati moram, da je bil odziv zelo dober. V teh regijah, v katerih se zgodi 150 samomorov na leto, dela približno 150 zdravnikov, tako da je mogoče pričakovati, da bo tamkajšnji zdravnik doživel po en samomor na leto. Zdaj bomo spremljali, ali se bodo stvari kaj spremenile. Pričakujemo in upamo, da se bo število samomorov v teh dveh regijah ob koncu leta z zdajšnjih 150 zmanjšalo na 120.

Menda nameravate postaviti mreže na visoke objekte, s katerih samomorilci pogosto skačejo v smrt?

Res je. Radi bi postavili za estetsko sprejemljive mreže na nekatere visoke predele, kot sta piransko obzidje in nebotičnik v Ljubljani. Povsod tja torej, od koder skoči vsaj nekaj ljudi. Samomorilci pogosto skačejo s podobnih mest in če bi na ta mesta postavili mreže, bi lahko marsikoga zadržali. In če nekoga zadržimo, ga utegnemo tudi pridobiti, saj samomorilnost niha, tako kot niha naše razpoloženje.

V moderni psihiatriji ne govorite več o socialnih in psiholoških dejavnikih, marveč o genetskih in okoljskih dejavnikih pri samomoru. Da so samomori v Sloveniji velik problem, sta že v dvajsetih letih minulega stoletja ugotovila brata Pirc. Ali lahko torej rečemo, da smo Slovenci genetsko nagnjeni k samomoru?

Omenil sem že, da je pri večini samomorov navzoča duševna motnja. Vendar to ni vse. Poleg genetske nagnjenosti k depresiji ali duševni motnji so pomembne še osebnostne lastnosti. Zanimivo je, da je tako na področju samomorov kot na področju alkoholnih ciroz jeter najpomembnejša osebnostna lastnost impulzivnost oziroma agresivnost. Ta je v 50 odstotkih opredeljena z dednostjo, v 50 pa z okoljem. To pomeni, da je končni rezultat impulzivnosti in agresivnosti odvisen od genetske predispozicije, v veliki meri pa tudi od tega, v kakšnem okolju in kako odraščamo. Oglejva si, kaj se dogaja z ljudmi, ki so zelo impulzivni in agresivni: v dvajsetih letih se jim najverjetneje zgodi prometna nesreča, v tridesetih in štiridesetih letih je pri njih zelo pogosta ciroza jeter, pozneje infarkti in samomori. Se pravi, da gre za vzroke smrtnosti, ki so tako ali drugače povezani z osebnostno strukturo. V teh motnjah nekako izstopamo od držav EU in ker imajo motnje neko osebnostno stalnico, bi morda lahko sklepali, da smo po tej strukturi genetsko nekoliko drugačni. Poudarjam: morda, kajti na drugi strani vemo, da smo Evropejci v primerjavi z Afričani zelo homogena populacija, da naj bi imeli vsaj 90 odstotkov skupnega genoma. Res pa je, da je mogoče na osnovi "zdravstvenih kartonov" posameznih držav določiti, katere poteze se vlečejo skozi določen zemljepisni predel.

Med preventivne ukrepe, ki naj bi zmanjšali prezgodnjo umrljivost, spada tudi promocija zdravja. Tudi to področje je pod okriljem vašega inštituta.

Tako je. Pri nas ne govorimo samo o varovanju zdravja in preprečevanju bolezni, temveč tudi o krepitvi zdravja. Za primer vzemiva stres. Opredelimo ga lahko kot interakcijo med osebo in stresorjem, ki je lahko tudi fizičen, ko gre denimo za reakcijo na preslano hrano. Tu imamo več možnosti: ena je nenehno opozarjanje na nevarnost mastne hrane, kajenja ipd., druga pa, da v človeku nekaj spremenimo, da bo postal odpornejši. Odpornost je mogoče graditi na različne načine, od tega, da ne jemo nezdravo, do tega da bolje obvladujemo stres, kar lahko dosežemo že z redno telesno dejavnostjo. Center za promocijo zdravja, ki od avgusta deluje v okviru Inštituta za varovanje zdravja, pokriva vsa področja, kjer lahko naredimo človeka odpornejšega na vplive okolja. Sam sem zagovornik pristopa, da je treba ljudi zadolžiti, da sami naredijo kaj zase, da se spremenijo, da ni samo država tista, ki spreminja. To ni nič novega. Če si ogledava v knjige bratov Pirc, lahko vidiva, da smo že v dvajsetih in tridesetih letih prejšnjega stoletja imeli oddelke za zdravstveno vzgojo oziroma zdravstveno propagando.

Letos praznujete 80-letnico delovanja. Začelo se je leta 1923, s Higienskim zavodom, ki sta ga v Ljubljani ustanovila brata Pirc, od leta 1992 pa imamo Inštitut za varovanje zdravja. V vseh teh letih je bilo veliko narejenega. Kaj načrtujete za prihodnost?

Mislim, da je mogoče še veliko narediti. Pomembno je, da dobi inštitut vlogo, ki bi jo moral imeti: da bi jasno razmejili njegovo vlogo v primerjavi z regionalnimi zavodi, pri čemer je treba moč regionalnih zavodov ohraniti, saj so, zlasti zaradi raznolikosti posameznih regij, izjemnega pomena. Jasno je, da so praktični problemi regionalno specifični, naš inštitut pa je tisti, ki bi moral vzdrževati nekakšno mrežo. Znotraj države bi torej moral dobiti pomembnejšo in jasnejšo vlogo. Kar zadeva razvoj navzven, proti Evropi, menim, da imamo v primerjavi z inštituti drugih držav, ki vstopajo v EU, veliko prednost. Slovensko zdravstvo je namreč ves čas gradilo na koordinatorjih za različne zdravstvene funkcije, ki so vseskozi spremljali stanje znotraj Svetovne zdravstvene organizacije in v zadnjem času tudi znotraj EU. Naš inštitut je tudi na ta račun v Evropi spoštovan; ne samo da so zadovoljni z našim delom, na nas resno računajo tudi v prihodnje. Slovenija ima tri povezave z Evropo: od vseh kandidatk smo na področju zdravja še najbližje EU, imamo podobno zgodovino in znanje s tega področja kot druge kandidatke, obenem pa še nekaj več - srednjeročno zgodovino, ki je tesno povezana z južnoslovanskimi narodi. Prav v te narode bodo v naslednjih letih uprte oči. Vizija našega inštituta gre torej v smer nekakšnega mostu med zdajšnjo in prihodnjo Evropo; med Evropo, ki je, in tisto, ki še bo. Prav prek Ljubljane bi lahko vodili številne projekte na Balkan, naše prednosti so namreč bližina, izkušnje in znanje.

Vstop v EU bo za marsikoga stresen. Mar to pomeni, da lahko v novih članicah pride do porasta določenih bolezni, denimo kardiovaskularnih?

Seveda, za primer vzemiva vprašanje inferiornosti. Z vstopom v EU bomo v slabšem položaju. Primerjavo z nekom, ki živi v razvitejši državi, lažje sprejemaš, dokler si zunaj; ko postaneš del skupnosti, in to kot regija, v kateri so avtomobili slabši, zdravje slabše ... se občutek inferiornosti poveča. In tu je pričakovati veliko problemov, zlasti v državah, ki so gospodarsko šibkejše od Slovenije, denimo v Latviji. Prebivalci teh držav, zlasti njihovi kmetje, bodo v zelo nehvaležnem položaju, občutek inferiornosti se bo zelo povečal, to pa bo vplivalo na duševno in prek njega na somatsko zdravje. Več bo blagih depresij, prilagoditvenih motenj, slabšega obvladovanja stresov - vse to pa vpliva na koronarne in druge bolezni, predvsem pa na skrb za zdravje. V takih trenutkih je namreč človekova skrb za zdravje precej manjša, zdravju ne posveča več toliko pozornosti, kot to počne človek, ki je vesel in samozavesten, ki se počuti mogočnega.

V kolikšni meri bomo to inferiornost občutili pri nas?

Mislim, da v zelo omejenem obsegu in samo v določenih predelih - precej manj kot v nekaterih drugih državah. Evropski strokovnjaki se sicer že ukvarjajo s tem, oglasili so se tudi na našem inštitutu. Zanimalo jih je, kako bo širitev Evrope vplivala na vzhodnoevropskega ruralnega prebivalca, na kmeta. Na Poljskem, ki je doslej veljala za neogroženo državo, denimo pričakujejo porast samomorov.

Vizija vloge vašega inštituta v "novi" Evropi je torej jasna. Zanimivo je, da so vam v zadnjem času nekateri očitali prav pomanjkanje vizije in vam pripisovali krivdo za domnevni padec ugleda ustanove.

Nasprotnikov je nekaj, vendar menim, da jih je vse manj, le zelo glasni so. Večina pa stremi k temu, da se naš inštitut ne bi definiral samo znotraj države, kjer je že umeščen, pač pa tudi v EU. Mi dobro vemo, kaj vse bomo pridobili z vstopom v EU. Inštitut bo znotraj unije v vseh svojih poslanstvih še bolj zaživel, to pa pomeni, da bo tudi delo verjetno še napornejše. In pri tem nam bo ves ta stres, ki ga doživljamo zadnje čase, lahko samo koristil (smeh).

Vse od vašega imenovanja na mesto direktorja se okoli vas nenehno dviguje prah. Zakaj? Kaj je, po vašem mnenju, v ozadju?

Eden od glavnih razlogov je zagotovo dejstvo, da se inštitut spreminja. Tisti, ki jim je bilo bolj všeč prejšnje stanje, se na spremembe odzivajo tako ali drugače. Potem je tu tudi zavist, ne do mene osebno, marveč do inštituta in funkcije oziroma vsega, kar ta funkcija prinaša. Vsi se namreč zavedajo, kakšna bo vloga inštituta v Evropi. Postali bomo eden od 25 nacionalnih inštitutov, pri čemer že zdaj veljamo za enega najbolj široko zastavljenih v Evropi. Imamo zelo razvito epidemiologijo nalezljivih in drugih bolezni ter higieno, imamo zdravstveno statistiko, ki so se ji Nemci zaradi svoje zgodovine nekako odpovedali, vzhodnoevropski inštituti, ki imajo to področje dobro pokrito, pa na drugi strani pod svojim okriljem nimajo promocije zdravja. Skratka, naš inštitut pokriva toliko dejavnosti, da bi si upal trditi, da je po globalnosti in pervazivnosti delovanja eden od najbolj vseobsegajočih na področju preventive. To pa je več kot dobra popotnica za vstop v Evropo.