Tomaž Vovko, dr. med.: Pnevmokokne okužbe so lahko hitre kot vihar

"Največja težava pri zdravljenju bolnikov s pnevmokokno okužbo je, da bolnik, še zlasti mlad, zdrav, z dobro kakovostjo življenja, umre. Sicer pa težje poteke pričakujemo pri starejših, bolj bolnih," pravi Tomaž Vovko, dr. med., specialist infektologije in intenzivne medicine.
"Največja težava pri zdravljenju bolnikov s pnevmokokno okužbo je, da bolnik, še zlasti mlad, zdrav, z dobro kakovostjo življenja, umre. Sicer pa težje poteke pričakujemo pri starejših, bolj bolnih," pravi Tomaž Vovko, dr. med., specialist infektologije in intenzivne medicine. (Foto: Aleš Beno)

»Spominjam se pnevmokoknih okužb, ki so potekale kot vihar, zato do njih, tudi po več kot desetih letih dela na intenzivni enoti Infekcijske klinike, še vedno gojim 'spoštljiv' strah. Tudi takrat, ko na takšno okužbo samo posumimo,« pravi Tomaž Vovko, dr. med., specialist infektologije in intenzivne medicine na enoti intenzivne terapije Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana.

Kakšno je breme pnevmokoknih okužb v Sloveniji? Koliko ljudi je vsako leto zaradi njih hospitaliziranih in kakšna je umrljivost?

Bremena pnevmokoknih okužb v posamezni državi ni povsem lahko oceniti. Bakterija Streptococcus pneumoniae ali pnevmokok je najpogostejši bakterijski povzročitelj marsikaterih okužb, tako okužb zgornjih dihal kot tudi precej hujših okužb spodnjih dihal, predvsem pljučnice, ali (še hujših) invazivnih pnevmokoknih okužb, kamor štejemo tiste pljučnice, kjer smo bakterijo dokazali v krvi, in lahko katastrofalnega gnojnega meningitisa. Kadar ne gre za hujše okužbe, povzročitelja niti ne dokazujemo, uporabljamo pa ustrezno antibiotično terapijo, ki pnevmokoka »pokrije«, zato težko ocenimo pojavnost teh okužb. Imamo pa podatke evropskega centra za nadzor bolezni za hujše invazivne pnevmokokne okužbe – v letu 2018 smo v Sloveniji ugotavljali 13,4 primera na sto tisoč prebivalcev, ob tem je bilo evropsko povprečje za polovico nižje.

Koliko časa traja v povprečju bivanje v bolnišnici pri osebi, ki je hospitalizirana zaradi pnevmokokne okužbe?

Pri bolnikih, starejših od 65 let, ocenjujejo, da jih potrebuje hospitalizacijo zaradi pnevmokoknih okužb nekaj več kot odstotek na leto, ta delež pa se poveča na več kot tri odstotke pri starosti nad 85 let. Vse te okužbe zahtevajo daljšo hospitalizacijo, vsaj teden dni, povprečna smrtnost pa je med 10 in 20 odstotki. Seveda lahko imajo tudi dolgoročne posledice.


Kakšne so glavne značilnosti teh bolnikov in kako jih zdravite?

Bakterijske okužbe, ki jih povzročajo pnevmokoki, niso prijetne. Na eni strani spektra je, na primer, predhodno zdrav otrok, ki po nekaj dneh povišane telesne temperature, bolečin ... trpi »zgolj« posledice antibiotičnega zdravljenja na mikrobioto prebavil, na drugi strani pa imamo lahko predhodno zdravega (in mladega) bolnika s hudim potekom gnojnega meningitisa, kjer ob odsotnosti hitrega in ustreznega zdravljenja nastanejo nepovratne poškodbe osrednjega živčevja, lahko pa tudi do neobvladljive sepse in ob tem do nezanemarljive smrtnosti – do 50-odstotne ali več ob predhodnih pridruženih boleznih.

Katere ljudi pnevmokokne okužbe bolj ogrožajo?

Spominjam se okužb, ki so potekale kot vihar, zato do njih, tudi po več kot desetih letih dela na intenzivni enoti Infekcijske klinike, še vedno gojim »spoštljiv« strah. Tudi takrat, ko na takšno okužbo samo posumimo.

Pnevmokokne okužbe so najpogostejše na obeh straneh starostne krivulje: tako pri najmlajših bolnikih (še zlasti pod prvim letom starosti) kot tudi pri starejših (krivulja začne rasti po 45. letu). Pogostost je višja pri bolnikih s pridruženimi kroničnimi boleznimi dihal, srca in ožilja, ledvic in jeter, še zlasti pa pri boleznih, kjer je oslabljen imunski sistem (okužba s HIV, hematološki rakavi bolniki ...), ali pri bolnikih z oslabljenim ali odsotnim delovanjem vranice.

Kako se bolezen kaže pri starejših in kroničnih bolnikih?

Vse te bakterijske okužbe imajo skupne točke klinične slike slabega počutja, povišane telesne temperature, bolečin v posameznem prizadetem organu in tudi splošnih bolečin v križu, mišicah, lahko tudi v trebuhu. Dodatno se glede na prizadetost posameznega organa kažejo znaki slabega delovanja tega organa: pospešeno dihanje, dušenje, izkašljevanje gnojnega izmečka iz dihal pri pljučnici ali pa motnje zavesti, rigidnost vratu, epileptični krči pri gnojnem meningitisu. Pri zelo mladih in starih bolnikih so lahko vsi ti znaki slabše izraženi (na primer odsotnost povišane telesne temperature pri starostniku ali celo podhladitev) in precej bolj nespecifični. Huda pljučnica se lahko pri starostniku kaže le z novonastalo zmedenostjo, oslabelostjo, zmanjšanim izločanjem urina, drugih znakov pa lahko sploh ni, zato je prepoznava takšne okužbe zelo težka.


Katere so največje težave pri zdravljenju bolnikov s pnevmokokno okužbo in pri katerih bolnikih je ponavadi potek težji?


Če se lahko malce pošalim: največja težava je, da bolnik, še zlasti mlad, zdrav, z dobro kakovostjo življenja, umre. Težje poteke pričakujemo pri starejših, bolj bolnih. Zanimivo pa je, da so nekateri iz različnih razlogov, tudi dednih, bolj nagnjeni k hujšim potekom okužb.

V Sloveniji je že kar nekaj časa na voljo tudi cepljenje proti pnevmokoknim okužbam. Kako učinkovita je po vaši oceni tovrstna zaščita? Kakšne so njene prednosti in kakšne pomanjkljivosti?

Vemo, da je najpomembnejši način, da se pnevmokok »izmuzne« naši imunosti, predvsem tako imenovanim fagocitnim celicam – po slovensko bi lahko temu rekli celicam požiralkam –, da na svoji površini oblikuje polisaharidno kapsulo. Različnih kapsul, glede na to, kako jih prepozna naš imunski sistem, poznamo več kot 90 vrst. Ko se imunski sistem sreča s takšno kapsulo, razvije specifične, recimo zelo usmerjene, beljakovine, ki jih imenujemo protitelesa, ki takšno kapsulo vežejo in pomagajo fagocitnim celicam pri požiranju pnevmokokov. Zato je vsako naše naslednje srečanje z enakim pnevmokokom precej manj dramatično in takšna bakterija težje povzroči hudo invazivno pnevmokokno okužbo.

Princip cepljenja proti pnevmokokom je, da seznanimo imunski sistem s posameznimi tipi pnevmokokov, preden zbolimo, in nam tako telo proizvede ustrezna protitelesa, ki nas ščitijo v primeru poznejšega srečanja z bakterijo. Vsa cepiva dokazano zmanjšajo v največji meri invazivno pnevmokokno okužbo, seveda pri tipih, ki so v cepivu vsebovani. V populaciji ljudi, ki so bili cepljeni, so tudi na splošno ugotavljali zmanjšanje pojavljanja (vseh) invazivnih pnevmokoknih okužb in tudi zmanjšano pojavljanje pljučnic. Konjugirana cepiva dodatno zmanjšajo tudi manj hude okužbe, preprečujejo pa tudi poselitev pnevmokokov v žrelu otrok in posledično prenose na bolj ogroženo starejšo populacijo.


Katerim bolnikom priporočate cepljenje proti pnevmokoknim okužbam in zakaj?


V Sloveniji je od leta 2015 brezplačno neobvezno cepljenje proti pnevmokokom pri otrocih, že pred tem pa smo cepili tudi bolnike z imunsko pomanjkljivostjo, bolnike brez (funkcionalne) vranice, bolnike s polžkovim vsadkom. Svetujemo tudi cepljenje starejših, bolnikov s sladkorno boleznijo in z drugimi kroničnimi boleznimi, ki so za te okužbe posebej ogroženi. Pri teh je možno cepljenje z obema cepivoma (svetuje se sosledje – najprej konjugirano, nato polisaharidno cepivo), na primer v Nemčiji in ZDA pa zaradi »stroškovne učinkovitosti« v teh skupinah svetujejo cepljenje s polisaharidnim cepivom, ker je nekoliko cenejše, vsebuje več tipov. Zaradi dobre precepljenosti otrok se v zadnjih letih pojavljanje tipov pnevmokokov, ki so zajeti v konjugiranem cepivu, namreč zmanjšuje.

Zakaj menite, da se cepljenje pri odraslih ni bolje uveljavilo? Ker je plačljivo?

Problem je verjetno večplasten. Menim, da je težava predvsem informiranost tako laične kot strokovne javnosti; zdravniki premalo priporočajo cepljenje. Gotovo pa je težava tudi cena.


Kako naj bi cepljenje potekalo pri kroničnih in zelo ogroženih bolnikih?


Cepljenje pri starejših je v Sloveniji pomanjkljivo. V razvitih državah je cepljenje proti gripi stalna praksa, prav tako se poslužujejo cepljenj proti pnevmokokom, proti pasavcu. V Sloveniji je cepljenje, v primeru cepljenja proti gripi, žal, včasih tudi pri zdravstvenih delavcih, nezadostno in precej slabše v primerjavi z razvitim svetom. Zanimivo pa je, da se na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja več kot 90 odstotkov zdravnikov cepi proti gripi, na določenih internističnih oddelkih pa je ta številka tudi do petkrat nižja.

Kaj bi ljudem svetovali sredi epidemije?

Cepljenje proti gripi dokazano zmanjša hospitalizacijo in smrtnost bolnikov z gripo. Cepljenje proti pnevmokokom zmanjša pojavljanje najhujših oblik pnevmokoknih okužb, ki zahtevajo hospitalizacijo. Glede na pomanjkanje »bolnišničnih postelj« ob trenutnih razmerah je to smiseln ukrep.

COVID-19 pri pomembni večini ljudi res ne pomeni ogrožajoče bolezni, ki bi zahtevala bolnišnično zdravljenje ali povzročila smrt. Se pa ta, tudi pri mladih in zdravih, lahko kaže s hudo pljučno prizadetostjo in prizadetostjo drugih organov, ki verjetno poleg v večini primerov prehodne hospitalizacije pušča tudi nepovratne posledice. Glede na to, kar vsak dan gledam na enoti intenzivne terapije, zelo odštevam do dneva, ko se bom lahko cepil proti tej bolezni, tudi če me bo zaradi tega bolela roka ali pa bom imel nekaj dni glavobola in slabega počutja.

Razkritje:Objavo članka je podprlo podjetje MSD, ki pa v vsebino članka ni posegalo.
Galerija

"Največja težava pri zdravljenju bolnikov s pnevmokokno okužbo je, da bolnik, še zlasti mlad, zdrav, z dobro kakovostjo življenja, umre. Sicer pa težje poteke pričakujemo pri starejših, bolj bolnih," pravi Tomaž Vovko, dr. med., specialist infektologije in intenzivne medicine. Aleš Beno

"Pnevmokokne okužbe so najpogostejše na obeh straneh starostne krivulje: tako pri najmlajših bolnikih (še zlasti pod prvim letom starosti) kot tudi pri starejših (krivulja začne rasti po 45. letu). Pogostost je višja pri bolnikih s pridruženimi kroničnimi boleznimi dihal, srca in ožilja, ledvic in jeter, še zlasti pa pri boleznih, kjer je oslabljen imunski sistem (okužba s HIV, hematološki rakavi bolniki ...) ali pri bolnikih z oslabljenim ali odsotnim delovanjem vranice." (Foto: Aleš Beno)

Lea Lukšič

Dr. Lea Lukšič prehranska terapevtka, nutricionistka, raziskovalka

Postavi vprašanje

Svetlana Novak

Svetlana Novak diplomirana medicinska sestra

Postavi vprašanje

Marjan Berginc

Marjan Berginc dr. med. spec. splošne medicine

Vsi Viva strokovnjaki