Zgodovinska mednarodna konferenca o papiloma virusih

(Foto: Jupiterimages)

Na pragu prelomnih sprememb

Kot je v vabilu zapisal predsednik združenja, dr. Thomas Broker, se bo praška konferenca zagotovo zapisala v zgodovino, predvsem zaradi začetka cepljenja proti raku materničnega vratu. Cepivo bo v naslednjih desetletjih pomagalo pomembno zmanjšati število primerov raka materničnega vratu, rakov anogenitalnega območja ter rakov glave in vratu.

Mednarodno združenje za papiloma viruse (The International Papillomavirus Society) so ustanovili leta 1975 v Združenih državah Amerike. Nastalo z namenom povezovanja znanstvenikov, ki preučujejo papiloma viruse pri ljudeh in živalih ter bolezni, povezane z njihovim delovanjem.

Ker je pomen humanih papiloma virusov (HPV) vse večji, je združenje preraslo v obsežno mednarodno organizacijo, ki povezuje več kot 2800 raziskovalcev in številne klinične zdravnike iz več kot 60 držav. Osnovni cilji združenja so povezovanje eksperimentalnih raziskav in kliničnega dela, širjenje informacij in izsledkov raziskav o HPV v mednarodnem okviru, omogočanje razvoja znanosti in širjenje uporabnosti pridobljenih podatkov za bolnišnice in bolnike po vsem svetu. Spletni naslov združenja je www.ipvsoc.org.

Združenje vse od leta 1982 prireja strokovna srečanja, ki vsako leto potekajo v drugi državi. Prva konferenca je potekala v New Yorku, naslednja na Švedskem, sledile so konference na Japonskem in v številnih drugih državah. Leta 1991 je bilo na konferenci v Edinburghu predstavljenih 400 predavanj in razprav, letos pa jih je bilo že več kot 1000. Letošnja konferenca je potekala septembra v Pragi na Češkem.


Skupni rezultati

Po mnenju dr. Brokerja se prav pri izdelavi cepiva proti raku materničnega vratu kažejo koristi dopolnjujočega se raziskovalnega in kliničnega dela eksperimentalnih raziskovalcev, farmacevtskih delovnih skupin, kliničnih raziskovalcev, epidemiologov, predstavnikov javnega zdravstva in številnih posameznikov, ki so − s tem, da so sodelovali v raziskavah in že bili cepljeni − ključno pripomogli k pomembnim izsledkom.

Najpomembnejša področja

Na letošnji konferenci je še poseben poudarek veljal naslednjim področjem:

  • razširjenost okužb s HPV v svetovnem merilu,
  • okužbe s HPV pri ženskah z začetno patološkimi brisi materničnega vratu, z rakom materničnega vratu in drugimi raki,
  • ključni dejavniki pri delovanju HPV in nastanku raka,
  • kakovost posameznih metod za odkrivanje okužbe s HPV,
  • perzistentne okužbe,
  • pomen HPV pri nastanku drugih rakov, npr. rakov glave in vratu.


Vprašanja o cepljenju

Toda največji poudarek je bil namenjen preventivnemu cepljenju proti raku materničnega vratu. Najpogosteje obravnavana vprašanja so bila:

  • kako organizirati cepljenje v državah z organiziranim presejanjem za raka materničnega vratu in kako v tistih, ki nimajo presejanja,
  • kateri so najpomembnejši dejavniki, ki bodo vplivali na uspeh cepljenja po posameznih državah,
  • kakšne bodo dolgoročne posledice uspešnega cepljenja na presejanje.
  • Poleg zbornika s predavanji smo udeleženci konference dobili tudi monografijo z naslovom Preprečevanje rakamaterničnega vratu s HPV-cepivi in presejanjem F. X. Boscha in sodelavcev (www.elsevier.com(locate/vaccine), v kateri so področja, povezana s cepljenjem, obravnavana še podrobneje.


KRATEK POVZETEK SKLEPNEGA POGLAVJA

Uvod.
Dejavnosti za preprečevanje raka materničnega vratu so se začele pred več kot petdesetimi leti, z uvedbo citološkega brisa materničnega vratu ali testa PAP. V državah s kakovostno organiziranim programom presejanja se je obolevnost za rakom materničnega vratu zmanjšala tudi za 75 odstotkov. V osemdesetih letih 20. stoletja je prišlo do ključne prelomnice − odkrili so povezavo med okužbo s HPV in nastankom raka materničnega vratu. V naslednjih dvajsetih letih so izsledki epidemioloških raziskav potrdili, da je okužba z visokorizičnimi ali kancerogenimi HPV najpomembnejši dejavnik za nastanek predrakavih sprememb in raka materničnega vratu. Temu je sledil razvoj občutljivih molekularnih metod za odkrivanje HPV, ki so omogočile pomemben razvoj raziskav na tem področju, tudi ko gre za cepljenje proti raku materničnega vratu.

Humani virusi papiloma.
HPV so majhni DNK-virusi. Odkrili so več kot sto genotipov HPV, od katerih jih več kot štirideset okuži sluznico in kožo anogenitalnega območja (maternični vrat, nožnica, zunanje spolovilo, penis in perianalno območje). Glede na kancerogenetsko delovanje jih delimo v tri skupine, od katerih je za nastanek raka najpomembnejša skupina visokorizičnih genotipov HPV (HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 45 in drugi).

Izsledki epidemioloških raziskav, ki potrjujejo povezavo med okužbo z visokorizičnimi HPV in rakom materničnega vratu.
V raziskavi, v katero je bilo vključenih približno 1000 bolnic z rakom materničnega vratu iz dvajsetih držav, so pri več kot 99 odstotkih primerov odkrili visokorizične HPV. Nedavno objavljena pregledna raziskava, v katero je bilo vključenih več kot deset tisoč bolnic z rakom materničnega vratu, je pokazala, da je najpogostejših osem genotipov HPV, in sicer ne glede na celino ali državo, v kateri je živela bolnica. Podatek je pomemben, ker pritrjuje uspešnosti trenutno dostopnih cepiv po vsem svetu. Najpogostejša virusa sta bila HPV 16 in HPV 18, ki so ju odkrili kar pri 70 do 86 odstotkih bolnic. Sledili so jima virusi HPV 45, HPV 31, HPV 33, HPV 52, HPV 58 in HPV 35. Našteti genotipi HPV povzročajo kar 90 odstotkov vseh primerov rakov materničnega vratu. Največje tveganje za nastanek raka materničnega vratu v svetu pomenita virusa HPV 16 in 18. Visokorizične HPV so odkrili tudi pri zmernih in hudih predrakavih spremembah materničnega vratu, in sicer v 84 odstotkih primerov. Najpogosteje so odkrili viruse HPV 16, HPV 31, HPV 58 in HPV 18.

Okužbe s HPV
Okužbe s HPV so najpogostejše bolezni, ki se prenašajo s spolnimi odnosi. Polovica spolno aktivnih žensk in moških se vsaj enkrat v življenju okuži s HPV. Posebna raziskava je pokazala, da je bilo s HPV okuženih od 20 do 25 odstotkov mladostnic in študentk; po treh letih spremljanja so ugotovili, da jih je bilo okuženih že več kot polovica. Okužba s HPV se razvije v prvih štirih letih po začetku spolnih odnosov (v prvem letu približno 20 odstotkov); najvišji odstotek okuženih je starih od dvajset do trideset let. V večini primerov okužba spontano izzveni in ne povzroča težav; le pri 10 do 20 odstotkih okuženih se razvije perzistentna okužba, ki je nevarna za nastanek poznejših bolezenskih sprememb materničnega vratu.
 
Breme s HPV povezanih bolezni v svetovnem merilu.
Rak materničnega vratu je drugi najpogostejši rak pri ženskah, zaradi katerega je leta 2002 zbolelo 493.000, umrlo pa 274.000 žensk. Večina bolnic − kar 83 odstotkov − je bila iz nerazvitih držav. Bolnice z rakom materničnega vratu so večinoma mlajše od 55 let, kar pomeni, da bolezen prizadene žensko, a tudi njeno družino. Zaradi delovanja HPV nastanejo tudi nekateri raki anusa, zunanjega spolovila, nožnice, ustne votline in žrela; to je leta 2002 povzročilo raka pri približno 68.300 ženskah in moških po vsem svetu. HPV povzročajo tudi nastanek hujših predrakavih sprememb materničnega vratu; teh jih je nekajkrat več kot bolnic z rakom. Zdravljenje predrakavih sprememb lahko vpliva na prezgodnji porod v naslednji nosečnosti, povzroči psihofizično obremenitev bolnice tudi po zdravljenju in ima ne nazadnje ekonomske posledice. Nekateri HPV, kot sta HPV 6 in 11, povzročajo nastanek respiratorne papilomatoze in genitalnih bradavic. Genitalne bradavice so nerakava, vendar nadvse neprijetna in težko ozdravljiva bolezen. Po podatkih iz ZDA je ta bolezen leta 2000 prizadela 3,6 odstotka moških in 4,1 odstotka žensk v starosti od 16 do 44 let.

Imunski odgovor na okužbo s HPV
Pri večini okuženih s HPV se organizem odzove na okužbo z lokalnim, celičnim odgovorom, ki premaga okužbo in varuje pred poznejšo okužbo z istim genotipom HPV. Pri večini, vendar ne pri vseh, nastanejo v krvi protitelesa proti HPV, ki je povzročil okužbo. Nastanek protiteles zamuja za lokalnim imunskim odgovorom in se kaže v nizkih vrednostih protiteles, domnevajo, da zaradi posebnosti okužbe, ki poteka lokalno in prikrito.

Cepivi proti raku materničnega vratu in izsledki raziskav
Glede na potek dogodkov lahko v Evropi že kmalu pričakujemo možnost uporabe dveh cepiv proti raku materničnega vratu. Prvo cepivo, izdelek farmacevtske hiše GlaxoSmith Kleine, vsebuje cepivo proti HPV 16 in 18. Glede na objavljene izsledke cepivo omogoča 100-odstotno zaščito pred predrakavimi spremembami, povzročenimi zaradi HPV 16 in 18, poleg tega pa še 94-odstotno zaščito pred HPV 45 in 55-odstotno zaščito pred HPV 31, ki sta tretji in četrti najpogostejši povzročitelj raka materničnega vratu. Starost žensk, pri katerih je cepivo preverjeno učinkovito, je od 15 do 55 let. Drugo cepivo prihaja iz farmacevtske hiše Merc, vsebuje pa cepivo proti HPV 16 in 18 ter proti nizkorizičnima HPV 6 in 11, ki povzročata genitalne bradavice. Tudi to cepivo naj bi 100-odstotno ščitilo pred nastankom hujših predrakavih sprememb in 98-odstotno pred nastankom genitalnih bradavic. Priporočena starost cepljenja je od 9 do 26 let. Obe cepivi povzročita nastanek protiteles, ki jih sprožijo virusom podobni delci v cepivu. Resnih neželenih učinkov nima nobeno od cepiv, pojavljajo se v približno 0,1 odstotka cepljenih oseb, najpogosteje kot rdečina na vbodnem mestu. Za popolno cepljenje je treba obe cepivi injicirati intramuskularno, v treh odmerkih vsake pol leta.

Š Morebitni vpliv cepljenja proti raku materničnega vratu
Zaradi postopnega razvoja predrakavih sprememb v raka materničnega vratu bo dokončni vpliv množičnega cepljenja na znižanje raka materničnega vratu možno oceniti šele čez leta. Nekoliko prej bodo dostopni podatki o zmanjševanju števila hujših predrakavih sprememb materničnega vratu. Na organiziranost cepljenja pri preprečevanju raka materničnega vratu bodo vsekakor vplivali nekateri dejavniki, značilni za vsako posamezno državo: incidenca raka materničnega vratu v državi, spolne navade in število porodov, prisotnost že obstoječih presejalnih programov za raka materničnega vratu in ekonomske možnosti.

Odprta vprašanja, povezana s cepljenjem
Določitev optimalne starosti za cepljenje deklic (od 9 do 15 let) bo najbrž različna od države do države. V nekaterih državah se bo treba dogovoriti tudi glede cepljenja starejših spolno aktivnih žensk in se opredeliti do morebitnega HPV-testiranja pred cepljenjem, čeprav po mnenju večine to ne bo potrebno. Čeprav za zdaj cepljenje moških ni predvideno, bo treba v prihodnosti − na osnovi raziskav − odgovoriti tudi na to vprašanje. Ali bo čez leta potrebno vnovično cepljenje ali ne, zaradi kratkega časa od prvih cepljenj, opravljenih v okviru raziskav, še ni možno odgovoriti. Odprto je tudi vprašanje, kako bo potekalo presejanje v prihodnosti – pod pogojem, da bo cepljenje množično in bo cepljenih vsaj 70 do 80 odstotkov žensk. Seveda ni nobenega dvoma, da bo presejanje še potrebno, saj cepivo ne bo ščitilo pred vsemi HPV, ki povzročajo raka materničnega vratu. Zelo verjetno je, da bodo novosti na področju odkrivanja raka materničnega vratu (test HPV, cepljenje) povzročile nekatere spremembe na tem področju, kakšne in v kolikšni meri, pa si dokončno še nihče ne upa napovedati.

Koraki, potrebni za načrtovanje in organiziranje preventivnega cepljenja
Treba se je zavedati, da odobritev cepiva še ne pomeni, da bo cepljenje potekalo množično, celo v najbolj razvitih državah ne. V Evropi nova zdravila odobri Evropska agencija za vrednotenje zdravil (EMEA), v ZDA pa Uprava za hrano in zdravila (FDA) Za uspešno organiziranje preventivnega cepljenja v posamezni državi so potrebni številni, dobro načrtovani koraki. Nekateri najpomembnejši so: odobritev cepiva, oblikovanje natančnih priporočil za rabo cepiva in izvajanje cepljenja, vzpostavitev dostopnosti cepiva za ciljno skupino, dogovor o plačilu cepljenja, zbiranje podatkov in nadzor nad cepljeno populacijo, ukrepi za povečevanje deleža cepljenih, predvsem pa predstavitev primernosti postopkov, utemeljena s strokovnimi podatki, ki bo namenjena odgovornim državnim ustanovam, ki jih bodo potrdile.

Vesna Kaloh

Vesna Kaloh dr. dent. spec. čeljustne in zobne ortopedije

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki