Z rednimi pregledi lahko učinkovito "preprečimo" raka materničnega vratu

  • petek, 11. november 2005
doc. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med
doc. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med (Foto: Diana Anđelić)

Intervju: doc. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med

Rak materničnega vratu spada med redke oblike rakavih obolenj, pri katerih lahko z načrtnim odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih sprememb občutno zmanjšamo število novih bolnic. Osnovna preiskava za odkrivanje sprememb je dokaj preprosta: ginekolog odvzame bris in opravi mikroskopski pregled cervikalnih celic - tako imenovani test PAP.

Doslej so imele ženske v okviru vsakoletnega pregleda pri ginekologu pravico do pregleda brisa materničnega vratu, toda na redne preglede jih je hodila le tretjina, čeprav obolevnost za rakom materničnega raku v zadnjih letih narašča. Konec aprila so stopila v veljavo spremenjena navodila za izvajanje preventivnih programov varovanja reproduktivnega zdravja. Preventivni ginekološki pregledi bodo po novem enkrat na tri leta, nanje pa bodo vabljene vse ženske v starosti od 20 do 64 let, tudi tiste, ki nimajo izbranega osebnega ginekologa. O tem, ali bodo novosti spodbudile ženske k obisku ginekologa, smo se pogovarjali z doc. dr. Marjetko Uršič Vrščaj, dr. med z Onkološkega inštituta.

Preventivni ginekološki pregledi za preprečevanje raka materničnega vratu bodo po novem le še enkrat na tri leta. Sprememba je povzročila precej pomislekov, češ da gre za krčenje pravic žensk do zdravstvenega varstva in varčevanje. Kakšno je vaše mnenje?

Prehod na triletni program je res vzbudil številne pomisleke, ki so, vsaj po moji oceni, neutemeljeni in predvsem plod nerazumevanja pristopa k organiziranemu odkrivanju raka materničnega vratu. Zavedati se moramo, da je odvzem citološkega brisa le majhen segment dejavnega pristopa k tej problematiki. Pri prehodu k organiziranemu odkrivanju raka materničnega vratu je ključna izdelava standardov kakovosti, uvajanje enotnih in preglednih postopkov. Izdelali smo že pravila ukrepanja v primeru patoloških citoloških brisov, vendar moramo natančno vedeti, ali ženske, pri katerih je ugotovljen patološki bris, res prihajajo na preglede in ali ukrepamo pravilno. Spremljanje podatkov mora biti sprotno, ukrepanje takojšnje. Da sploh lahko ukrepamo, moramo najprej podrobno vedeti, kaj se dogaja. Velikega pomena je tudi izobraževanje vseh, ki sodelujejo v preventivnem programu, predvsem pa osveščanje žensk, da bodo v čim večjem številu hodile na preglede. To je gotovo velik korak naprej, ne nazaj.

Zakaj ste se odločili za prehod na triletni cikel jemanje brisov?

Na triletni cikel smo prešli na osnovi najnovejših strokovnih dognanj in izkušenj drugih držav, predvsem zahodnoevropskih. V skandinavskih državah so pri prehodu na organizirano odkrivanje predrakavih sprememb prešli na triletni cikel odvzemanja citološkega brisa in njihovi rezultati so izredno dobri. V nekaj letih so zaznali občuten upad bolnic z odkritim rakom materničnega vratu.

Ali pregledi na tri leta resnično zagotavljajo enako stopnjo varnosti kot vsakoletni pregledi?

Da. Vemo, da se rak materničnega vratu razvija prek predstopenj. To pomeni, da se predrakave spremembe razvijajo v invazivni rak materničnega vratu postopno, v petih, sedmih ali celo več letih. Ker je to obdobje tako dolgo, ni potrebe, da bi bris jemali vsako leto, saj je odvzem na tri leta dovolj varen. V nekaterih državah z najdaljšo tradicijo organiziranega odkrivanja raka materničnega vratu na osnovi zelo ugodnih izidov triletnega odvzemanja brisov celo prehajajo na petletni cikel. Treba je poudariti, da bomo vsem ženskam jemali bris tako z materničnega ustja kot z materničnega kanala in tako povečali natančnost dobljenega PAP-izvida.

Odvzem brisa je osnovna preiskava za odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu. Metoda je nadvse preprosta, vendar izjemno uspešna.

To je edini bris v ginekologiji in v onkologiji nasploh, pri katerem lahko odkrijemo predrakave spremembe! Z iskanjem in odkrivanjem predrakavih sprememb je mogoče preprečiti bolezen. Postopek odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu v splošni populaciji, med zdravimi ženskami, imenujemo presejanje.Odvzem brisa cervikalnih celic pri ginekološkem pregledu je enostaven in neboleč. Mikroskopski pregled teh celic imenujemo PAP-test. Ime je dobil po odkritelju, dr. Papanicolaou, ocenjujemo pa ga v petih stopnjah. PAP 1 pomeni negativen izvid, pod mikroskopom vidimo normalne celice, pri PAP 2 so celice minimalno spremenjene, pri PAP 5 pa so celice materničnega vratu rakave. Naj poudarim, da bo triletno obdobje veljalo le za ženske, pri katerih je izvid dveh zaporednih brisov, odvzetih po enoletnem intervalu, negativen. Najprej se bomo torej prepričali, ali je stanje res popolnoma normalno. V primeru, da ima ženska kakršnekoli druge ginekološke težave, mora seveda obiskati ginekologa, ki ji bo, če bo potrebno, odvzel bris, in to ne glede na časovni termin - tako kot doslej.

Kaj pa ženske, pri katerih izvid brisa ni negativen?

Ko prvič ugotovimo PAP 2, že govorimo o tako imenovanem kurativnem pristopu. Pravila ukrepanja so natančno določena: žensko naročimo na vnovični pregled že čez štiri do šest mesecev. Če se PAP 2 ponovi in ne gre za spremembe po vnetju, moramo opraviti kolposkopijo, pregledati stanje in ukrepati naprej. Tu ne gre več za citološki bris, marveč za histološko diagnozo. Za ženske, pri katerih s histološkim odvzemom ugotovimo spremembe, čeprav zgolj začetne, ne bo več veljal triletni cikel; odvzemi citološkega brisa bodo pri njih pogostejši.

V zadnjih letih ste raziskovalci prišli do zanimivih dognanj o povzročitelju te vrste raka. Menda gre za virus ...

Konec osemdesetih let so se začele intenzivne raziskave na tem področju. Raziskovalci so odkrili, da pri nastanku raka materničnega vratu sodelujejo humani papiloma virusi (HPV). Pomembni so seveda tudi drugi dejavniki, kot je splošna odpornost, toda ključni je, tako vsaj domnevamo, virus. HPV delimo v tri skupine: malo rizične za nastanek raka, srednje in zelo rizične ali onkogene viruse. Slednji so ključni za nastanek predrakavih sprememb in raka materničnega vratu. Tudi v Sloveniji smo opravili kar nekaj raziskav s tega področja. Zlasti v zadnjih letih potekajo številne raziskave o prisotnosti teh virusov pri ženskah s PAP 2. Menim, da je to najnevarnejša diagnoza, kajti navidez nenevaren oziroma malo spremenjen izvid lahko v 25 odstotkih skriva resne spremembe. Te potrdimo ali zavržemo s histološkim odvzemom. Če pri ženski odkrijemo prisotnost HPV, to pomeni večjo verjetnost prisotnosti resnejših sprememb.

Je rak materničnega vratu spolno prenosljiva bolezen?

To je ena od najpomembnejših spolno prenosljivih bolezni. Ko govorimo o tem, moramo biti zelo previdni, saj gre za zelo občutljivo področje. Ženska, pri kateri ugotovimo prisotnost HPV, se denimo sprašuje: "Le kje sem dobila to okužbo, je morda 'kriv' mož?" Pri tem pa ne ve, da je okužba lahko zelo stara in da je z virusom HPV okužena skoraj tretjina žensk, mlajših od petintrideset let, vendar to še ne pomeni, da bodo vse zbolele. Imunski sistem lahko takšne okužbe ozdravi sam. Pri manj odpornih organizmih pa opažamo tako imenovane trajajoče okužbe, in te so nevarne za nastanek raka materničnega vratu.

Kaj pa moški? Ali pri njih okužba s HPV lahko povzroči bolezenske težave?

Pri moških zaradi okužbe ne pride do bolezenskih težav oziroma večjih bolezenskih sprememb, saj so predvsem prenašalci okužbe.

Je okužbo mogoče preprečiti?

Pri preprečevanju dejavnosti HPV nismo zelo uspešni. Učinkovite metode za preprečevanje okužbe ni. Uporaba kondoma ne prinaša stoodstotne zaščite, kot denimo pri aidsu, kajti HPV se lahko zadržujejo tudi na zunanjem spolovilu. Idealnega zaščitnega sredstva torej ni. Vsekakor priporočamo uporabo kondoma, saj dokaj učinkovito pripomore k zmanjšanju možnosti okužbe. Prihodnost preventive je v intenzivnih raziskavah na področju cepljenja. Težava je v tem, da poznamo več kot trideset vrst onkogenih HPV in vsaka lahko ključno pripomore k nastanku raka materničnega vratu. Enotnega cepiva za zdaj ni, vendar kaže, da bo v prihodnosti prav cepivo najučinkovitejša preventiva.

Kljub novim dognanjem se obolevnost za rakom materničnega vratu ne zmanjšuje. Zakaj?

Na to v veliki meri vpliva spremenjen način življenja. Ženske bolj zgodaj začnejo s spolnim življenjem, odpornost materničnega vratu oziroma celic na okužbo pa je pri zelo mladih ženskah znatno manjša. Zato domnevamo, da je naraščanje števila žensk z rakom materničnega vratu predvsem posledica okužbe v zgodnjih letih.

Slovenija po obolevnosti za to boleznijo sodi v sam evropski vrh. V zadnjih letih se obolevnost za rakom materničnega vratu pri nas zaskrbljujoče povečuje. Kateri so glavni vzroki?

Večjo obolevnost za rakom na materničnem vratu opažajo tudi v državah z organiziranim odkrivanjem, vendar ne v tolikšni meri kot pri nas. Če ima država dobro organiziran pristop, lahko takoj oceni stanje, ukrepa in tako zmanjša porast bolezni. Pri nas tega še nimamo in domnevam, da je prav zato porast te bolezni toliko večji.

"Kriv" je torej sistem zdravstvenega varstva?

Krivde ne gre pripisovati samo sistemu zdravstvenega varstva, temveč tudi ženskam, ki se ga ne poslužujejo dovolj. Prav zato potrebujemo pristop, ki bo dejaven, organiziran, in ne le pasiven, tako kot doslej. Pri naraščanju števila primerov raka materničnega vratu gre seveda tudi za dogajanje znotraj bolezni, ki pa se v našem zdravstvenem sistemu toliko bolj odraža. Ker se incidenca invazivnega raka materničnega vratu spet povečuje in ker na redne preventivne preglede prihaja premalo žensk, smo leta 1996 začeli pripravljati program aktivnega presejanja. Namen programa je doseči, da bo vsaj 70 do 80 odstotkov žensk v starosti od 20 do 64 let enkrat v treh letih opravilo ginekološki pregled in test PAP.

Na vsakoletni preventivni pregled je doslej hodila le tretjina žensk, na tri leta približno polovica. Kako boste spodbudili ostale, denimo tiste, ki še nimajo izbranega osebnega ginekologa?

Bistvo organiziranega pristopa je, da ugotovimo, katere ženske ne hodijo na preglede. Vse, ki v treh letih niso bile pregledane, bomo, če na pregled brisa ne bodo prišle same od sebe, poiskali in posebej povabili na pregled. Ginekologi jih bomo torej dejavno opominjali na njihovo pravico. Ženske, ki si še niso izbrale ginekologa, bodo dobile vabilo državnega programa Zora, kjer pripravljajo seznam žensk, ki v treh letih niso bile na pregledu brisa oziroma na kontrolnem pregledu. Na osnovi izkušenj z ljubljanskega, koprskega, piranskega in izolskega zdravstvenega območja predvidevamo, da se bodo ženske, ki jih bomo povabili oziroma prepričali, da je potrebno odvzeti bris, na vabilo tudi odzvale. Tako naj bi zajeli dodatnih 20 do 30 odstotkov žensk. Idealno bi bilo, če bi zajeli vse, vendar tega bržkone ni mogoče doseči z nobenim programom. To je iluzija. Meja, ko bomo lahko rekli, da smo uspešni, je pri 70, 80 odstotkih.

Kaj pa ženske, mlajše od 20 in starejše od 64 let?

Tudi ženske, starejše od 64 let, naj bi prihajale na redne preventivne preglede, tja do 74. leta, vendar jih ne bomo posebej vabili. Ženske, starejše od 74 let, naj bi prišle na ginekološki pregled le v primeru ginekoloških težav. Kar zadeva dekleta, pa tole: vemo, da se spremembe razvijajo več let. Če začnemo s pregledi pri dvajsetih letih, bomo "zajeli" tudi tiste, pri katerih so prisotne začetne spremembe. Največkrat so pri mladih dekletih z začetnimi spremembami že prisotne ginekološke težave; ginekolog bo opravil pregled in odvzel citološki bris, ne glede na dekletovo starost. Poleg tega smo imeli v Sloveniji le en odkrit primer raka materničnega vratu pri ženski v starostnem obdobju od 20 do 25 let, pa še ta ni hodila na ginekološke preglede.

V nekaterih državah odvzeme brisov izvajajo tudi posebej usposobljene medicinske sestre ali babice. Bi se to obneslo tudi pri nas? Bi spodbudilo večji odziv žensk?

V nekaterih državah, predvsem v tistih, ki uspešno odkrivajo raka materničnega vratu, brise jemljejo tudi babice. Ženska ima možnost, da se sama odloči, ali bo obiskala ginekologa, babico ali družinskega zdravnika. Tudi pri tem je ključna osveščenost in izobraženost žensk. Pri nas je položaj nekoliko drugačen. Sama sem si zastavila ključno vprašanje: kaj o tem mislijo ženske. To vprašanje sem zastavila tridesetim ženskam. Odgovor vseh je bil približno enak: če ginekolog res ne bi bil dosegljiv, bi se obrnile tudi na dobro izurjeno babico, na družinskega zdravnika pa ne.Osebno ne nasprotujem temu, da bi brise jemale babice, menim pa, da morajo ženske imeti možnost, da izberejo same: ginekologa ali babico. In še tole: v trenutku, ko šele prehajamo na nov sistem, se mi ne zdi varno uvajati nove, dodatne spremembe. Sem pa za to, da bi spremembe, seveda z upoštevanjem naštetih pogojev, uvajali postopno.

Trenutno je torej eden od najpomembnejših ciljev večja osveščenost žensk ...

Tako je. Podatek, da je doslej ginekologa - bodisi na eno bodisi na tri leta - obiskovala le polovica žensk, govori o slabi osveščenosti. V eni od anket smo ženske spraševali, zakaj niso prišle na pregled. Večina jih je odgovorila, da niso imele težav, zato se jim ni zdelo smiselno priti na pregled. Očitno je, da se ženske premalo zavedajo, da so težave lahko zelo prikrite in da ni nujno, da bolezen že na začetku zaznamo in občutimo v takšnem obsegu kot pozneje. Eden od naših ciljev je, da jim razložimo, kaj in zakaj delamo. Odzivi v drugih državah kažejo, da se je znanje povečalo, predvsem pa se je povečalo število žensk, ki redno hodijo na preventivne preglede.
Matic Fabjan

Matic Fabjan dr. med. spec. plastične rekonstrukcijske in estetske kirurgije

Peter Topić

Peter Topić univ. dipl. soc. del., TAP, CSAT zasvojenost s seksualnostjo, seksualna anoreksija, druge nekemične zasvojenosti, čustveni incest

Postavi vprašanje

Petra Može

Petra Može univ. dipl. soc. del.

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki