Okužba s humanim papiloma virusom (HPV)

  • TK
  • sobota, 04. marec 2006
(Foto: Dreamstime)

Pozornost da, preplah ne!

Okužba s humanim papiloma virusom (HPV) v laični javnosti zbuja veliko strahu in nelagodja, ki sta predvsem posledica pomanjkljivih informacij in neznanja. Nepoučeni okužbo s HPV namreč samodejno povezujejo z nastankom oziroma razvojem raka materničnega vratu, vendar to ne drži povsem. Ženske bi se morale zavedati, da test PAP še vedno ostaja prva in najučinkovitejša preiskava za odkrivanje predrakavih sprememb ter raka materničnega vratu. Čeprav pri skoraj vseh ženskah z rakom materničnega vratu zdravniki ugotovijo HPV, velika večina žensk s temi virusi ne bo nikoli dobila raka materničnega vratu in virus bo izginil brez zdravljenja. Pozitivni test HPV torej še ni vzrok za preplah, poudarja prof. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, spec. ginekologije in članica programske skupine državnega programa ZORA za zgodnje odkrivanje raka na materničnem vratu.

Kaj je HPV?

Družina virusov papiloma, ki jih najdemo pri človeku, obsega več kot sto različnih genotipov HPV. Imenujemo jih humani virusi papiloma ali virusi papiloma pri človeku, saj se lahko pojavljajo tudi pri nekaterih živalih. Kratica HPV, ki se kot mednarodna oznaka pojavlja tudi na vseh spletnih straneh, izhaja iz angleškega izraza human papilloma viruses. HPV so dobili ime zaradi papilomov, nenevarnih bradavic, ki so jih najprej povezali z delovanjem teh virusov, saj povzročajo njihovo rast na koži.

Glede na vpliv na nastanek raka se HPV delijo v tri skupine: nizkorizični, srednje- in visokorizični. Skupina nizkorizičnih HPV ali najmanj nevarnih za nastanek raka obsega več kot 60 genotipov HPV. Približno 30 genotipov srednje- in visokorizičnih HPV se pojavlja predvsem na spolovilih in okrog zadnjične odprtine, tako pri ženski kot pri moškem. Čeprav jih lahko najdemo tudi v ustni votlini, so najpogostejši prav na genitalijah in v analnem predelu, od tod tudi skupno ime analno-genitalni HPV. Najpogostejša predstavnika srednjerizičnih HPV sta HPV 6 in HPV 11. Visokorizičnih HPV, ki jih povezujemo z nastankom raka, je približno 20 genotipov analno-genitalnih HPV. Najpogostejši visokorizični HPV so: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 in 69. HPV 16 je tudi v Sloveniji najpogostejši visokorizični HPV.

Nadležne bradavice

Nizkorizični HPV povzročajo nastanek kožnih bradavic, najpogosteje na rokah, prstih in celo na obrazu. Večina teh bradavic je popolnoma nenevarnih, saj ne povzročajo drugega kot kozmetične nevšečnosti. Srednjerizični HPV povzročajo na vlažni koži okrog spolovila značilne in neprijetne genitalne bradavice ali kondilome. Te bradavice so mehkejše in bolj gladke kot bradavice drugod po telesu. Najpogosteje se pojavljajo kot posamezne drobne brbončice, pri ženski na zunanjem spolovilu, pri moškem pa na penisu ali okrog zadnjične odprtine. Genitalne bradavice se običajno pojavijo nekaj tednov po spolnem stiku z osebo, okuženo s HPV, lahko se pojavijo šele po nekaj mesecih ali letih ali pa sploh ne.

Izredno redek zaplet okužbe z visokorizičnimi HPV je nastanek predrakavih sprememb in raka materničnega vratu. Z najnovejšimi raziskavami so ugotovili, da so z delovanjem visokorizičnih HPV tako pri ženskah kot pri moških povezane tudi nekatere druge vrste raka analno-genitalnega predela, a tudi ustne votline in žrela.

HPV se najhitreje prenaša s spolnimi odnosi

Genitalne bradavice se najlažje in najhitreje prenašajo pri homoseksualnih ali heteroseksualnih spolnih odnosih, redkeje tudi pri nepenetrantnih spolnih odnosih. Toda to ni edini način prenosa. Ta je možen tudi pri porodu, prek obleke, brisač in spolnih objektov okuženega z genitalnimi HPV.

Domnevajo, da se večina med nami v življenju okuži z genitalnimi HPV, ne da bi za to sploh vedeli. Čeprav okužba največkrat mine spontano, nekateri ljudje vse življenje ostanejo nosilci HPV. Glede na nekatere raziskave naj bi bila kar polovica spolno zrelih ljudi nosilcev vsaj enega od HPV. Ženske in moški naj bi bili okuženi s temi virusi v enakem razmerju. Ker se genitalne bradavice pojavljajo samo pri 10 odstotkih okuženih, se HPV toliko lažje in hitreje prenašajo med spolnimi partnerji, ne da bi ti sploh vedeli za okuženost. Zato uvrščajo okužbe s HPV med najpogostejše spolno prenosljive bolezni. Okužbe s HPV so najpogostejše med mladimi, spolno najdejavnejšimi ljudmi med 20. in 24. letom. Glede na izsledke raziskav pride do okužbe s HPV že med prvim spolnim odnosom. Večje število spolnih partnerjev povečuje tveganje za okužbo, s starostjo se število okuženih pomembno zmanjšuje. Večina okužb s HPV ne povzroča simptomov in mine sama po sebi.

Virus v telesu navzoč leta

Virusi potrebujejo vlažno okolje, da bi preživeli, zato zunaj telesa preživijo le kratek čas. Pri spolnem odnosu virusi vdrejo skozi mikroskopske razpoke v povrhnjo plast kože ali sluznico. S širjenjem v globlje plasti, ko so premagali prvo zaščitno plast, se začne delitev HPV. Na določeni stopnji se delitev virusov lahko ustavi govorimo o speči obliki okužbe s HPV ali pa se delitev nadaljuje, lahko tudi čez veliko let, in pojavijo se značilne genitalne bradavice. Najbolj kužne so prav bradavice, čeprav je možen prenos okužbe tudi v primeru tako imenovanih spečih HPV. Prav zato je preprečevanje širjenja genitalnih bradavic in s tem okužbe s HPV tako težavno. Okuženo mesto je lahko na zunanjem spolovilu ženske ali testisih pri moškem. Pri spolnem odnosu se virusi prenesejo tudi na druga mesta. Ženska ali moški se lahko okuži s številnimi različnimi genotipi HPV. Glede na veliko število posameznih genotipov HPV je pogostnost okužb toliko bolj razumljiva.

Okužbe med porodom redke

Pri nosečnici genitalne bradavice pogosto rastejo hitreje kot pri ženski, ki ni noseča. Domnevno je tako zaradi zmanjšane odpornosti ali zaradi zvišane koncentracije progesterona. Če se bradavice med nosečnostjo močno povečajo, jih je najprimerneje odstraniti z zamrzovanjem ali po kirurški poti. Zelo redko zaradi obsežnosti in velikosti genitalnih bradavic porod ni možen po običajni, vaginalni poti, ampak je treba opraviti carski rez. Nosečnice, okužene s HPV, se bojijo, da bodo pri porodu okužile novorojenega otroka. Glede na domnevno nizek delež otrok, okuženih pri porodu manj kot 0,05 odstotka zdravniki domnevajo, da so tovrstne okužbe vendarle redke. Otroci, ki so se s HPV okužili med porodom, lahko zbolijo zaradi genitalnih bradavic celo veliko let pozneje, ne da bi že imeli spolne odnose.

Večinoma brez simptomov

Večina ljudi, okuženih s HPV, nima nobenih simptomov. Genitalne bradavice so edino s prostim očesom vidno znamenje okužbe z genitalnimi HPV. Ženske pogosteje obolevajo zaradi genitalnih bradavic kot moški. Genitalne bradavice ne povzročajo bolečin, vendar so pogosto neprijetne in povezane z rahlo zbadajočo bolečino v tem predelu. Če so genitalne bradavice v nožnici ali na materničnem vratu, jih ženske pogosto sploh ne zaznajo.

V primeru genitalnih bradavic je popolna ozdravitev redka, še posebno pri ženskah, ki živijo stresno ali imajo zmanjšano odpornost. Zdravljenje v obliki mazil največkrat ni uspešno. Najsodobnejše zdravljenje je z laserskim uničenjem prizadetega območja ali s podkožnim injiciranjem nekaterih zdravil. Kljub zdravljenju težave pogosto ostajajo še leta ter povzročajo psihično in telesno prizadetost.

Testiranje najučinkovitejše

Najzanesljivejši način za dokazovanje HPV je testiranje DNA, pri katerem dokažemo genetski material (DNA) virusov znotraj celic. Vsak genotip HPV ima lasten zapis DNA. Z laboratorijskim pregledom kože analno-genitalnega predela in sluznice nožnice ali materničnega vratu je možno dokazati navzočnost virusnih DNA.

Testa HPV zdravniki ne uporabljajo za dokazovanje okužbe s HPV v primeru kožnih ali genitalnih bradavic, pač pa le za učinkovitejše odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu. Odkrivanja navzočnosti HPV na materničnem vratu pri zdravih ženskah, se pravi kot klasični presejalni test, za zdaj ne uporabljajo. Okuženost s HPV povzroča predrakave spremembe materničnega vratu le pri zelo redkih ženskah. Test PAP še vedno ostaja edini test za odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu pri zdravih ženskah brez ginekoloških težav, čeprav v svetu že potekajo obsežne raziskave o umestitvi testa HPV med presejalne metode, kot dopolnilo testa PAP ali celo njegovo nadomestilo.

V skladu s svetovnimi priporočili tudi pri nas priporočamo test HPV pri ponavljajočih se, začetno patoloških testih PAP, zaradi zanesljivejšega odkrivanja predrakavih sprememb na materničnem vratu. To je le v primeru PAP II, ko v brisu materničnega vratu ne ugotovijo samo vnetja ali posledice vnetja, marveč abnormne ploščate celice ali blago diskariotične celice. V primeru PAP II in pozitivnega testa HPV domnevajo, da so predrakave spremembe res lahko prisotne, zato je v teh primerih nujno potrebna dodatna preiskava: kolposkopija materničnega vratu in eventualna biopsija. Vedno enotnejša so priporočila, da je test HPV nepogrešljiv tudi pri vseh ženskah po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu, saj omogoča hitro in učinkovito odkrivanje še vedno prisotne ali obnovljene bolezni.

Za test HPV je najpogosteje v rabi metoda testiranja DNA, tako imenovana metoda HC II (angl. Hybride Capture II). Odvzem brisa z materničnega vratu za testiranje DNA poteka pri ginekološkem pregledu, ločeno od testa PAP, in je povsem neboleč, testiranje DNA pa izvajajo v ustreznem laboratoriju. Za izvid testa HPV je treba počakati samo nekaj dni. Z metodo HC II hkrati ugotovijo prisotnost 14 najpogostejših visokorizičnih genotipov HPV. Pozitiven test HPV pomeni prisotnost enega ali več od 14 HPV. Ginekologa na odvzem za test HPV ni treba opozoriti, saj smo tudi v Sloveniji že sprejeli ustrezna strokovna priporočila za odvzem za test HPV v primeru ponavljajočih se začetnih patoloških PAP II. V teku je tudi predlog za ureditev plačila testa HPV prek obveznega zdravstvenega zavarovanja - žal že skoraj leto dni.

Testa HPV ne uporabljamo v primerih, ko že s samim testom PAP zanesljivo odkrijemo prisotnost predrakavih sprememb materničnega vratu. Testa HPV ne uporabljamo pri moških. Zaradi odvzema brisa za test HPV s tanke kožne površine penisa pri moškem je izvid testa HPV nezanesljiv in povečini negativen, čeprav so HPV prisotni.

Zdravljenje

Za zdaj ni uspešnega zdravila, s katerim bi zdravili okužbe s HPV in tako enkrat za vselej in v celoti odstranili HPV iz človeka, okuženega s temi virusi. Zdravljenje je usmerjeno predvsem v odstranjevanje sprememb, ki jih povzročajo ti virusi.

Če pride do predrakavih sprememb materničnega vratu, lahko glede na stopnjo in obseg spremembe opravimo klasično konizacijo, ali še pogosteje, spremenjeno območje z električno zanko kirurško izrežemo. Poseg imenujemo LEETZ (angl. loop electrosurgical excision of transformation zone). Uporabimo lahko tudi laser.

Podobna kirurška zdravljenja, kot so laser, odstranitev z električno zanko in zamrznitev, lahko uporabimo tudi za genitalne bradavice. Po kirurškem zdravljenju bradavic lahko nadaljujemo zdravljenje s kemičnimi sredstvi, kot so podofilin, biklor in triklor ocetna kislina. Samostojna uporaba kemičnih sredstev, ki jih uporabimo brez kirurškega odstranjevanja, je manj uspešna. Odstranitev bradavic, bodisi kirurška ali kemična, žal ne prepreči morebitne širitve HPV, niti zanesljivo ne prepreči ponovitve bradavic. Po zelo natančnih zdravniških navodilih se lahko zdravimo samodejno le z 0,5-odstotnim podofilinom in s 5-odstotno imikvimod kremo. Kremo, tekočino ali gel je treba namazati na prizadeta mesta nekajkrat na teden. Zdravljenje traja več tednov (od 4 do 16), dokler bradavice ne izginejo. Zdravljenje z drugimi kemičnimi sredstvi ali z močnejšimi raztopinami (10- do 25-odstotni podofilin, 80 do 90-odstotna triklor ocetna raztopina), največkrat z injiciranjem v bradavice, opravlja ginekolog, praviloma enkrat na teden. V nosečnosti uporabe kemičnih sredstev za odstranjevanje genitalnih bradavic ne priporočamo.
 
Uspešne preventive ni

Okužbe se lahko v celoti znebimo, vendar moramo vedeti, da se lahko znova okužimo s katerim od številnih genotipov HPV in da ni testa, s katerim bi lahko zanesljivo potrdili, da genotipa HPV, s katerim smo bili okuženi, nimamo več. Uspešne preventive ni. Pomembno je, da osebe, ki so imele spolni odnos s partnerjem, ki ima genitalne bradavice, poiščejo zdravniško pomoč. Še pomembnejše je, da se zavedajo možnosti okužbe s HPV in nastanka genitalnih bradavic tudi pri sebi. Vedeti morajo, da če se značilne bradavice ne bodo pojavile, to ne izključuje možnosti prenosa okužbe. Pomembno je tudi vedeti, da kondom ne preprečuje okužbe v vseh primerih, res pa je, da zmanjšuje njeno verjetnost. Kondom ne prekrije kože okrog spolnih organov, poleg tega ga pari pogosto uporabijo šele med spolnim odnosom. Uporaba kondoma 3 do 6 mesecev po zdravljenju zaradi genitalnih bradavic je priporočljiva, ker zmanjšuje verjetnost vnovične okužbe.

Razvoj znanosti vendarle obeta rešitev v ustreznem cepivu, tako za ženske kot za moške: za osebe, ki še niso okužene, in za tiste, pri katerih je do okužbe s HPV že prišlo. Največji napredek se obeta pri cepivu proti HPV 16 in 18, ki sta najpogostejša visokorizična HPV. Največja težava je, da enotnega cepiva proti vsem visokorizičnim ali vsem drugim HPV nimamo. Glede na najnovejše podatke naj bi bilo množično cepljenje proti nekaterim HPV možno že čez dve leti.

Kaj pa moški kot prenašalci?

Prenašalci okužbe s HPV so lahko ženske in moški, v približno enakem razmerju. Ker so lahko HPV v tako imenovani speči, nekužni obliki navzoči dolga leta ali celo desetletja, je čas okužbe nemogoče določiti. Prav tako je nemogoče določiti način okužbe ali prenosa HPV. Nestrokovno in nepravilno je za okužbo s HPV obsoditi, brez kakršnihkoli trdnejših dokazov, trenutnega spolnega partnerja pa če govorimo o edinem spolnem partnerju v življenju ali enem od mnogih. Pri tem so seveda osebni vzroki, če sploh govorimo o vzroku, popolnoma izvzeti. Poleg tega z novimi izsledki vse pogosteje odkrivamo tudi druge možne vzroke prenosa HPV, ne le spolnega, zato ne bi bilo primerno sklepati o nezvestobi zgolj z nestrokovnimi domnevami. Žal sta prav to vprašanje in odgovor, ki ju, ko govorimo o HPV, vse premalo poudarjamo in nemalokrat tudi izrabljamo.

S cepivom, ki ga intenzivno razvijajo, se načrtuje cepljenje moških in žensk. Enako kot pri ženskah je mogoče zdraviti tudi genitalne bradavice pri moških.

Spletni naslov za dodatne informacije: www.niaid.nih.gov ali na slovenskih spletnih straneh pod geslom HPV.

Okužbe s HPV so najpogostejše med mladimi, spolno najdejavnejšimi ljudmi med 20. in 24. letom.
Najzanesljivejši način za dokazovanje HPV je testiranje. Zdravljenje je usmerjeno predvsem v odstranjevanje sprememb, ki jih povzročajo ti virusi. Glede na najnovejše podatke naj bi bilo množično cepljenje proti nekaterim HPV možno že čez dve leti.

Rak, redek zaplet okužbe s HPV

Naj še enkrat poudarimo, da je rak materničnega vratu ali katerikoli drugi rak zelo redek zaplet okužbe s HPV. Čeprav je že nekaj časa znano, da HPV ključno vplivajo na nastanek raka materničnega vratu, najnovejše raziskave kažejo tudi na povezavo z nastankom raka zadnjika ali analnega raka pri moškem. Z delovanjem HPV sta povezana še rak zunanjega spolovila in nožnice pri ženski in penisa pri moškem. S HPV naj bi bili povezani tudi nekateri raki žrela, ustne votline in tonzil. Pri bolnikih, okuženih s HIV, so okužbe s HPV in nastanek raka, povezanega s HPV, pogostejši.

Najbolj raziskane so spremembe, ki jih povzročajo visokorizični HPV na celicah materničnega vratu. Spremembe potekajo več let, tudi od deset do dvajset let, od blagih do hujših predrakavih in le v izjemno redkih primerih, če teh predrakavih sprememb ne odkrijemo in zdravimo, tudi do raka materničnega vratu. Predrakave spremembe materničnega vratu imenujemo tudi cerviko-intraepitelijske spremembe ali s kratico CIN. Glede na stopnjo patoloških sprememb jih označujemo s CIN 1, 2 ali 3, pri čemer je CIN 3 najhujša predrakava sprememba. Pomembno je vedeti, da tveganje za nastanek raka materničnega vratu, poleg okužbe s HPV, povečujejo tudi kajenje, nekatera kronična vnetja rodil in okužbe s HIV.

Na drugi strani se je treba zavedati, da predrakave spremembe, ki jih povzročajo HPV, zlahka odkrijemo že z enostavnim in nebolečim odvzemom brisa materničnega vratu, to je s testom PAP. Zato je mogoče opredeliti delovanje HPV tudi tako, da nekateri HPV povzročajo patološke izvide testa PAP. Ženske bi morale vedeti in se zavedati, da storijo zase največ, ko z rednimi pregledi pri ginekologu in odvzemi brisov materničnega vratu ali testi PAP uspešno pripomorejo k odkrivanju in zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu in s tem k preprečevanju raka materničnega vratu. Na drugi strani bi se vsi odgovorni za zdravje žensk v Sloveniji morali zavedati, da test HPV ni več metoda, ki jo šele preizkušamo, in narediti vse, da bi omogočili testiranje vsem ženskam, ki ga potrebujejo. Kajti test HPV preverjeno omogoča uspešnejše odkrivanje raka materničnega vratu, kar bi moralo biti, glede na slovenske razmere, ko vsako leto odkrijemo veliko več raka materničnega vratu kot drugod v Evropi, še toliko pomembnejše. S stališča uspešnega in učinkovitega odkrivanja in preprečevanja raka materničnega vratu, ki nam ga ponujata test PAP kot osnovna preiskava in test HPV kot dopolnilna diagnostična preiskava, je samo okuženost s HPV drugotnega pomena. In tudi za okuženost z visokorizičnimi HPV velja, da v večini primerov okužba mine spontano in ne pušča posledic tako kot virusne prehladne bolezni, ki jih v življenju pogosto prebolimo, le zelo redko pa pride do virusne pljučnice ali kakega drugega zapleta.

24. januar mednarodni dan, posvečen testu HPV

Evropsko združenje žensk, ki se v posameznih evropskih državah zavzema za uveljavitev testa HPV kot pomembne diagnostične metode za odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu, je za svoj dan izbralo 24. januar. Združenje poziva, da se čimveč žensk vključi v njihovo gibanje in podpre njihove zahteve za dobro lastnih življenj, življenj hčera, mater in žensk nasploh. Obiščite njihovo spletno stran, premislite in se odločite (http://www.womenforhpvtesting.org).

Tina Fabjan

Tina Fabjan dr. dentalne medicine

Senta Frol

asist. Senta Frol dr. med., spec. nevrologije spec. nevrologije

Vsi Viva strokovnjaki