Uspešnost antikoagulacijskega zdravljenja pri atrijski fibrilaciji

Redno na pregled in dosledno jemanje zdravil

Atrijska fibrilacija (AF) kar petkrat poveča nevarnost za nastanek možganske kapi, po predvidevanjih stroke pa jo pri večini bolnikov povzroči embolija iz strdkov v levem preddvoru srca ali v njegovi avrikuli. Antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini za približno 70 odstotkov zmanjša tveganje za nastanek možganske kapi, torej je za preprečevanje zapletov AF občutno učinkovitejše kot antiagregacijsko z zdravili, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino, za katero je značilna približno 20-odstotna učinkovitost. Slovenija se uvršča v (majhno) skupino evropskih držav z dobro urejenim, sistemskim vodenjem bolnikov, ki potrebujejo antikoagulacijsko zdravljenje.

Pri nas, tako kot na primer v Veliki Britaniji, Nemčiji in Nizozemski, antikoagulacijsko (AK) zdravljenje vodijo posebej izobraženi zdravniki v t. i. antikoagulacijskih ambulantah po vsej državi, ob pomoči posebej za to zasnovanega računalniškega programa, imenovanega Trombo. Kot nam je povedala idejna vodja programa ter predsednica leta 2006 ustanovljene Sekcije za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni, doc. dr. Alenka Mavri, dr. med., spec. interne medicine, iz Kliničnega oddelka za žilne bolezni UKC Ljubljana, je tak sistem tako rekoč nujen zaradi nenehnega in hitrega naraščanja števila bolnikov. Teh je zdaj približno 35 tisoč, vsako leto jih na novo zboli približno 5 tisoč, število obolelih pa naj bi se že v naslednjih nekaj desetletjih podvojilo.

(Uspešnega) antikoagulacijskega zdravljenja ne more voditi kdorkoli

V Sloveniji deluje 54 AK-ambulant, večina na primarni ravni, pri čemer levji delež bolnikov vendarle obravnavajo v bolnišnicah. Kot opozarja dr. Mavri, so za uspešnost sistema najpomembnejši posebej specializirani zdravniki, ki morajo imeti nesporno teoretično znanje, poleg tega pa se znati pravilno odzvati ob različnih zapletih, za kar so ob podpori programa Trombo izjemnega pomena izkušnje. Te je mogoče pridobiti le z vsakodnevnim delom s tovrstnimi bolniki. "AK-zdravljenje uvajamo v bolnišnicah. Uvodni del, ko še določamo pravi odmerek zdravil, je tudi najobčutljivejši čas z največ krvavitvami in zapleti, zato mora bolnik dvakrat na teden prihajati na kontrole pri zdravniku. Ko je bolnik urejen, ga predamo v primarno raven, v AK-ambulante v zdravstvenih domovih," razlaga naša sogovornica. Pri tem je pomembno vedeti, da ima pri vodenju zdravljenja atrijske fibrilacije pomembno vlogo tudi osebni zdravnik in da so AK-ambulante namenjene "samo" za preprečevanje oziroma zdravljenje trombemboličnih zapletov in krvavitev. Ti so žal neizogibni tudi pri dobro vodenih bolnikih.

Disciplina tako za bolnika kot zdravnika

Bolnike z AF – teh je pri nas med 15 in 20 tisoč – ki nimajo hujših pridruženih obolenj in težav, po večini nadzorujejo družinski zdravniki. Približno 70 odstotkov tovrstnih bolnikov potrebuje še AK-zdravljenje, pri čemer je seveda nujen partnerski odnos med bolnikom in zdravnikom. Odnos, ki prinaša obveznosti. "Odkar je na voljo knjižica z navodili za bolnika, ki jo v AK-ambulanti dobi prav vsak bolnik, opažamo, da se urejenost INR v splošnem izboljšuje. Manj je krvavitev in manj hujših zapletov. Bolniki morajo poznati vsa pravila jemanja zdravil, vse morebitne zaplete ter postopke zdravljenja, vključno s pregledi v ambulanti," opozarja dr. Mavri in dodaja, da "s programom Trombo naše delo poteka bolj tekoče in hitreje.

Zdaj so v vsaki AK-ambulanti ves čas na voljo vsi podatki o poteku bolezni, ki ji zdravniki za vsakega bolnika posebej vnašajo pri vsakem pregledu sproti, program jim tudi sam predlaga nadaljnji potek zdravljenja. Pri tem je treba opozoriti na veliko preobremenjenost vseh naših ambulant, pri čemer želim poudariti veliko požrtvovalnost zdravnikov v njih, ki morajo vsakodnevno sprejemati težke odločitve in ki to resnično počnejo z vsem srcem." Vsaki AK-ambulanti v Sloveniji so tako na voljo vsi podatki o zdravljenju njihovih bolnikov, s čimer imajo možnost preverjanja kakovosti zdravljenja. Na vsaka tri leta podatke združijo in za vso državo opravijo celovit pregled razmer na tem področju.

Program za spremljanje zdravljenja

Zdravnik v AK-ambulanti pri vsakem bolniku sproti vnaša podatke o vrednostih INR, na osnovi katerih program sam izračuna nadaljnje zdravljenje in čas do prihodnjega pregleda. Pregledno so shranjeni tudi podatki o vseh zapletih oziroma celotna zgodovina zdravljenja, ki olajša sprejemanje odločitev pri novih zapletih in morebitnih spremembah zdravljenja. Kot opozarja dr. Alenka Mavri, je program resnično v pomoč, toda končne odločitve morajo vendarle sprejeti zdravniki sami.

"Če kdo ne pride na pregled, ga dejavno iščemo"

"S pomočjo programa Trombo lahko preverimo, kateri bolniki niso prišli na kontrolni pregled, in nato pri bolniku, svojcih ali osebnem zdravniku poiščemo razlog za odsotnost. Za nas je ključno, da vemo, ali bolnik ni prišel zaradi zapletov antikoagulacijskega zdravljenja, med katerimi so najpomembnejše krvavitve, ki so lahko tudi smrtne. Toda zaradi skrbnega vodenja je delež smrtnih krvavitev zaradi AK-zdravljenja celo skupaj z deležem smrti, pri katerih je vzrok neznan, pri nas občutno nižji, kot ga navaja literatura," pove dr. Mavri. Precejšen delež bolnikov se ne oglasi po opravljeni katetrski RF-ablaciji, ko oralna terapija ni več potrebna, pri čemer je, tako naša sogovornica, vendarle ustrezno AK-zdravljenje zaključiti v AK-ambulanti, čeprav je navodilo o ukinitvi morda podal drug zdravnik.

V prihodnosti temeljite spremembe zdravljenja

Bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki potrebujejo tudi antikoagulacijsko zdravljenje, gredo najprej skozi približno dvomesečno uvajalno obdobje, med katerim je treba opraviti več pregledov. Določitvi ustreznega tedenskega odmerka antikoagulacijskega zdravila sledijo kontrolni pregledi in meritve INR na en teden in pozneje na štirinajst dni. Zatem, če INR vztraja na ciljnem območju, začne veljati (praviloma) štiri- do šesttedenski razmik med pregledi. Vsakokrat, ko INR pade izven ciljnega območja, razlaga naša sogovornica, je treba začeti tako rekoč znova. Zdravila, ki so na voljo zdaj, imajo precej dolgo razpolovno dobo in ozko terapevtsko okno, vendar kljub temu pomembno zmanjšajo nevarnost trombemboličnih zapletov.

Antiagregacijska zdravila uvedejo le pri bolnikih z resnično majhnim tveganjem za embolijo oziroma v primerih, ko je tveganje za krvavitev pri zdravljenju z antikoagulacijskimi zdravili pomembno večje od koristi zdravljenja. "Tudi mi veliko pričakujemo od prihajajočih novih zdravil, neposrednih zaviralcev trombina in faktorja X. Obsežne študije so dokazale njihovo veliko učinkovitost in varnost, drugačen režim jemanja pa naj bi pomembno zmanjšal število pregledov v ambulantah. To pa bo, če se bodo napovedi o podvojevanju števila bolnikov v naslednjih desetletjih uresničile, eden od ključnih dejavnikov, ki bodo omogočali kakovost AK-zdravljenja, ki jo dosegamo že zdaj," sklene doc. dr. Alenka Mavri.