Portal Viva za optimalno delovanje uporablja piškotke. Ali se strinjate z njihovo uporabo?


Strinjam se     Več o piškotkih »

Skrij
< >
 

 

A- A A+

Predpisovanje in poraba kardiovaskularnih zdravil

doc. dr. Mišo Šabovič, dr. med.
doc. dr. Mišo Šabovič, dr. med. (Foto: Diana Anđelić)

Za kardiovaskularna zdravila je bilo v prvi polovici letošnjega leta predpisanih 1,9 milijona receptov ali 4,8 milijona škatlic zdravil - za 6,6 odstotka več kot v lanskem prvem polletju. Za zdravila, namenjena zdravljenju bolezni srca in ožilja, gre kar tretjina vseh izdatkov za zdravila. V prvi polovici letošnjega leta so stroški zanje znašali 10,1 milijarde tolarjev. Ob 13-odstotni višji porabi se je njihova vrednost v primerjavi z lanskim prvim polletjem povečala za 32 odstotkov. Nesorazmerno naraščanje izdatkov kaže, da se struktura predpisanih zdravil hitro spreminja. Najbolj narašča poraba najnovejših zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije in zdravil za zniževanje vrednosti holesterola.

Polovica nezdravljenih

Po besedah prim. mag. Jurija F
ürsta, dr. med. z ZZZS, ni podatkov o tem, koliko bolnikov z boleznimi srca in ožilja je nezdravljenih, toda ta delež je vsekakor pomemben. Ameriški podatki pravijo, da kar polovica bolnikov z arterijsko hipertenzijo sploh ni zdravljenih. Po letos objavljenih slovenskih podatkih ima le 9,1 odstotka hipertonikov dobro urejen krvni tlak. Nujno je odkriti čim več bolnikov v zgodnjem obdobju bolezni, ko je zdravljenje še preprosto in učinkovito ter preprečuje zaplete, kot so možganska kap, nenadna srčna smrt, miokardni infarkt itd. Zato je pomembno, da se državljani pozitivno odzivajo na ankete, ki jim jih pošiljajo osebni zdravniki, in na preventivne preglede, na katere jih vabijo.

Primerjava z drugimi državami

Slovenska poraba kardiovaskularnih zdravil je primerljiva s porabo v najrazvitejših evropskih državah. Na nekaterih področjih je sicer opaziti pomembna odstopanja, ki pa kažejo na različne strokovne pristope. Zelo hitri smo pri uvajanju novih zdravil, zaostajamo pa pri nekaterih, za katere je nedvoumno dokazano, da jih odlikuje odlična stroškovna učinkovitost. Takšen primer je aspirin, ki uspešno zmanjšuje verjetnost kardiovaskularnih zapletov, a ga v Sloveniji predpisujemo veliko redkeje kot v skandinavskih državah.

Obvezujoče za zdravnike

Študije kažejo, da je pri nas predpisovanje v nekaterih primerih neracionalno oziroma drago, izjemoma celo strokovno težko opravičljivo. Dr. Fürst pravi: "Nujno bo treba pripraviti nacionalne strokovne smernice za najpomembnejše bolezni, ki bi bile v skladu z našimi zdravstvenimi in ekonomskimi zmogljivostmi. Te smernice bi morale biti obvezujoče za zdravnike. Le tako bomo lahko razpoložljivi denar zagotovili za vse, ki potrebujejo zdravljenje, in to na ravni, ki jo lahko pokrijemo tako kadrovsko kot ekonomsko. Posamezni bolniki bodo morda omejeni pri kritju zdravljenja iz javnih sredstev, vendar bodo takšnega zdravljenja deležni vsi. Znano je, da bi zdravljenje vseh državljanov s povišanim holesterolom pahnilo slovensko zdravstvo v hud finančni primanjkljaj. Torej nas za zdaj rešujeta nizka stopnja preventive in neizvajanje mednarodnih terapevtskih smernic." Zdravljenje z zdravili bo torej treba uskladiti z ekonomskimi možnostmi, saj bo sicer ves dodatni denar, ki si ga obetamo od višje prispevne stopnje, šel za zdravila. Zdravstvo utegne zaradi previsokih izdatkov za zdravila vse bolj zaostajati v razvoju. Po mnenju našega sogovornika ni idealnega recepta za racionalno predpisovanje zdravil; najuspešnejše države na tem področju uvajajo najrazličnejše mehanizme. V Sloveniji smo uspešni na področju liste zdravil, na katere so uvrščena le najpomembnejša zdravila, nimamo pa ekonomskih zavor za zavarovance, kot so participacija in referenčne cene. Zlasti slednjim se v zadnjem času dejavno posvečajo in upajo, da jih bomo lahko uvedli. Zdravniki potrebujejo čimveč neodvisnih informacij, ki jih v našem prostoru pogrešajo, veliko pa jih je dostopnih v tujih jezikih.

Kdo pripravlja smernice?

Smernice je treba pripraviti v ustreznih strokovnih krogih. Glede na sedanje razmere so najprimernejša strokovna združenja v okviru Slovenskega zdravniškega društva. Vsaka stroka bi morala pripraviti smernice za svoje področje, ki pa bi jih morale v naslednji fazi uskladiti med seboj. Ker obstaja velik razkorak med idealnimi smernicami in realnimi možnostmi; ne le denar za zdravila, tudi zmogljivosti zdravstva pomembno vplivajo na pristope v preventivi in zdravljenju, zato je treba določiti, v kolikšni meri smo zmožni izvajati predlagane smernice. To so zapletena vprašanja, ki se jim ne bomo mogli izogniti, zato se bosta morala v pripravo in v usklajevanje smernic vključiti tudi Ministrstvo za zdravje RS in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Sodelovanje zdravnikov in bolnikov

Možnost za večjo racionalizacijo pri predpisovanju in porabi kardiovaskularnih zdravil dr.
Fürst vidi v ustrezni kombinaciji spodbujevalnih in omejevalnih mehanizmov, ki je značilna za vsako državo posebej. Samo dobro izobražen in motiviran zdravnik bo zdravila predpisoval racionalno, stroškovno učinkovito. Toda takšno predpisovanje je zahtevnejše, saj zahteva dejavno sodelovanje z bolnikom in marsikdaj tudi z njegovimi svojci. Tudi dobro osveščen bolnik bo lahko znatno prispeval k učinku zdravljenja: če bo predpisana zdravila jemal po navodilu, če bo zdravnika seznanjal s stranskimi učinki in tudi z vsemi drugimi zdravili, ne glede na to, ali mu jih je predpisal kak drug zdravnik ali zdravilec. Učinkovitost zdravljenja se pomembno poveča, če bolnik upošteva tudi druga navodila, denimo abstinenco pri zdravljenju arterijske hipertenzije, ureditev telesne teže itd.

Največ v Prekmurju

Zanimiv je podatek, da zdravniki iz mariborske in ravenske regije predpisujejo najmanj zdravil za bolezni srca in ožilja na število prebivalcev v Sloveniji, v Murski Soboti pa največ. Po
Fürstovem mnenju obstaja za to več razlogov: osveščenost prebivalstva in zdravnikov, predpisovalne navade ... Za zdaj še ni jasno, ali sta obseg predpisovanja in kakovost v premosorazmerni povezavi. Možno je, da zdravniki v regiji, kjer je poraba največja, preprosto bolje skrbijo za bolnike. Možno je tudi obratno, da so zdravniki v regijah z manj predpisanimi zdravil racionalnejši in skrbneje izbirajo tako bolnike kot zdravila. Pri interpretacijah je torej potrebna previdnost. Potrebne so analize za vsako skupino zdravil, ugotoviti je treba razmerja med skupinami zdravil, intenzivnost zdravljenja (koliko zdravil dobi posamezni bolnik z določeno diagnozo), delež zdravljene populacije in podobno. Vse to so naloge, ki še čakajo slovensko stroko.

Skupna poraba kardiovaskularnih zdravil v definiranih dnevnih odmerkih na 1000 prebivalcev na dan v Sloveniji in izbranih državah.

 Država 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Avstralija 199,9 207,8 207,7 225,2 238,5 249,8 ...
Islandija 158,7 150,8 158,7 169,5 177,1 184,5 ...
Norveška ... 159,8 169,3 185,2 199,2 214,1 232,4
Slovenija 112,0 123,1 148,4 159,0 176,6 193,2 201,6
Švedska ... 204,0 222,3 228,4 259,3 216,6 248,7

Primerjava je narejena z državami, ki veljajo za vzorne na področju predpisovanja zdravil. V zadnjem desetletju smo nadomestili zaostanek v porabi kardiovaskularnih zdravil. Kot rečeno, je trend povečevanja porabe v Sloveniji zelo visok in po zadnjih, še internih podatkih smo že dosegli skandinavsko raven.

Poraba kardiovaskularnih zdravil v odstotkih definiranih dnevnih odmerkov po starostnih skupinah in spolu leta 1998.

Starost moški ženske
do 29 0,9 0,6
od 30 do 34 0,9 0,6
od 35 do 39 1,8 1,3
od 40 do 44 4,3 2,7
od 45 do 49 7,4 4,7
od 50 do 54 9,8 6,5
od 55 do 59 13 9,7
od 60 do 64 16,1 13,7
od 65 do 69 17,3 173
od 70 do 74 13,3 18,4
od 75 do 79 7,5 11,1
od 80 do 84 4,9 8,1
od 85 naprej 2,8 5,3
Skupaj 100,0 100,0


Razčlenitev porabe kardiovaskularnih zdravil po starostnih skupinah in spolu kaže, da predpisujemo moškim, mlajšim od 65 let, več zdravil kot ženskam, v naslednji skupini (od 65 do 69 let) ni razlike, nato pa dobijo več zdravil ženske. Skupina žensk med 70. in 74. letom porabi največ zdravil - 18,4 odstotka, predstavlja pa le 4,7 odstotka zavarovancev. Višji delež predpisovanja zdravil ženskam si razlagajo z višjo povprečno starostjo in večjo skrbjo za zdravje.

ZDRAV ŽIVLJENSKI SLOG IN REDNO JEMANJE ZDRAVIL!

Doc. dr. Mišo Šabovič, dr. med., je eden vodilnih slovenskih internistov. Ukvarja se z metodo z dokazi podprte medicine, ki je v svetu že uveljavljena. Bistvo te metode je v karseda "objektivnem" pristopu k zdravljenju, ki ga omogoča uporaba dokazov, pridobljenih s kliničnimi raziskavami.

Bolezni srca in ožilja so v Sloveniji trenutno tako imenovana nacionalna patologija, saj epidemiološki podatki kažejo, da so najpogostejši vzrok smrti. Jim na nacionalni ravni namenjamo dovolj pozornosti?

Kardiovaskularne bolezni doslej niso imele poudarjeno prioritetne vloge, ki bi se kazala v razvidni prerazporeditvi obstoječe sheme razdeljevanja sredstev, namenjenih zdravljenju. O tem govori podatek, da je 40 odstotkov smrti v Sloveniji posledica kardiovaskularnih smrti, delež sredstev, ki je namenjen tem boleznim, pa je približno 20-odstoten. Zdi se, da se je položaj po zaslugi akcij, usmerjenih v preprečevanje bolezni srca in ožilja, ki jih je sprožilo Ministrstvo za zdravje RS, začel spreminjati. Upam, da se bodo izboljšale tudi finančne in kadrovske razmere v diagnostiki in zdravljenju teh bolezni.

Kardiovaskularna zdravila imajo v Sloveniji največji delež porabe. Ali glede na njihovo učinkovitost oziroma ekonomske analize lahko govorimo o prioritetnih tovrstnih zdravilih?

O prioritetnih zdravilih lahko govorimo le na osnovi podatkov o količini porabljenih zdravil in sredstev zanje. Na vrhu lestvice so - tako kot v drugih evropskih državah - statini in ACE-inhibitorji. Tudi za kardiovaskularna zdravila, enako kot za druga zdravila, velja, da je treba predpisovati učinkovita zdravila za bolezni in bolezenska stanja, kjer je učinkovitost zdravil jasno podprta z dokazi. Pri pojmu učinkovitost je treba razlikovati med statistično in klinično učinkovitostjo. Zdravilo, ki je statistično učinkovitejše in običajno dražje, je v resnici lahko le malenkostno klinično učinkovitejše. Pri visokih sredstvih, ki so namenjena zdravljenju s kardiovaskularnimi zdravili, se zastavlja tudi vprašanje smiselnosti zdravljenja pri bolnikih, katerih sodelovanje pri jemanju zdravil je zelo slabo in ki ne spremenijo dosedanjega tveganega življenjskega sloga.

Bolniki smo velikokrat malomarni, ko gre za redno jemanje zdravil, preventivno ravnanje, odnos do zdravja ... Na drugi strani namenjamo ogromno denarja za zdravila.

To vprašanje se mi zdi izjemno pomembno, saj je to ena od točk, kjer je mogoče z razmeroma majhnim vložkom izboljšati učinke zdravljenja in prispevati k racionalizaciji zdravljenja. Najbolj preprosta in cenena postopka za zmanjšanje pojavnosti kardiovaskularnih bolezni sta zdrav življenjski slog in redno jemanje predpisanih zdravil. Vsi dostopni podatki kažejo, da je mogoče obe pomanjkljivosti pri slovenskih bolnikih močno izboljšati. Najučinkovitejši mehanizem, ki okrepi ta izrazito šibek člen v verigi preprečevanja in zdravljenja teh bolezni, je vztrajno ozaveščanje (še) zdravih prebivalcev in bolnikov s promoviranjem zdravega življenjskega sloga in rednega jemanja zdravil. V tem smislu je treba razmisliti o uvedbi participacije pri bolnikih s tveganim življenjskim slogom in o načinih preverjanja rednega jemanja zdravil.

Kaj omogoča racionalen pristop v diagnostiki in v zdravljenju?

Teoretično je idealen pristop tisti, ki je najcenejši in obenem najučinkovitejši. Razumljivo je, da tak pristop v praksi ne obstaja. Racionalen pristop je tisti, ki za enako količino denarja omogoča doseči največji učinek pri celotni skupini bolnikov, to pa ne pomeni nujno, da je najučinkovitejši tudi za vsakega posameznika. To je dejstvo, ki bi se ga morali zavedati tako zdravniki kot bolniki. Osnova racionalnega pristopa so dokazi kliničnih raziskav. Ti omogočijo pripravo smernic za zdravljenje, ki morajo temeljiti na načelu: "trenutno dokazano najučinkovitejše zdravljenje"; ekonomska plat v teh smernicah običajno ni obravnavana. Mednarodne smernice so le osnova za pripravo "lokalnih" smernic. Pri lokalnih smernicah pa je treba upoštevati predvsem tri lokalne dejavnike: finančne zmožnosti, kadrovske zmožnosti in sledenje razvoju stroke. Kljub ceni je treba v določeni meri uporabljati tudi drage načine zdravljenja.

Ali v Sloveniji obstaja enoten način pripravljanja smernic za zdravljenje bolezni srca in ožilja?

Žal ne. Pripravljanje smernic je "prepuščeno" posameznim združenjem. V praksi to pomeni, da so nekatera združenja pripravila in objavila smernice, druga ne, vsekakor pa se objavljene smernice razlikujejo po obliki, jasnosti in preglednosti. Pri večini smernic, običajno gre za prevedene mednarodne smernice, manjka najpomembnejši element, prilagoditev smernic našim finančnim in kadrovskim razmeram. Izkušnje iz tujine kažejo, da morajo pri prilagajanju mednarodnih smernic lokalnim razmeram sodelovati tudi "neodvisni" strokovnjaki, ki niso neposredno povezani z medicinsko stroko, ki so ji namenjene smernice. Za konkretno pripravo smernic bi lahko prevzeli "kanadski model", ki pri izdelavi smernic vključuje naslednje dejavnike: enaka oblikovna, zasnova, podatki o ceni zdravljenja, opredeljene podskupine bolnikov glede na učinkovitost zdravljenja, opozorila o neracionalnem zdravljenju (podatki o zdravilih, ki se uporabljajo neustrezno oziroma neracionalno).V Kanadi se je pokazalo, da informacije o ceni zdravljenja in poudarki na podskupinah vplivajo, da se lečeči zdravnik, ko mu je na voljo več zdravil, pogosteje odloči za racionalno zdravljenje. Dodatno so ugotovili, da enaka oblika vseh smernic vpliva, da jih zdravniki uporabljajo pogosteje. Omenjeni pristop seveda zahteva enoten način pripravljanja smernic.

Kako naj bi to potekalo v praksi?

Posamezne smernice bi na osnovi skupnega koncepta pripravila združenja pri zdravniškem društvu, nato pa bi jih odobrilo telo, sestavljeno iz neodvisnih strokovnjakov, zdravnikov in farmacevtov, ki bi pomagalo tudi pri pripravi in usklajevanju različnih smernic. Osnova za smernice bi bil lahko kanadski model, ki sem ga že omenil. Za ustanovitev takšne skupine že obstaja določno zanimanje. Seveda gre za obsežen projekt, ki pa bi verjetno prinesel precej koristi.

Kaj pa mehanizmi, s katerimi bi ugotavljali izvajanje teh smernic?

Prvi korak v smislu zavedanja pomembnosti smernic je že narejen. Naslednji korak je izboljšanje kakovosti priporočil. Menim, da bi bil konkreten nadzor nad izvajanjem smernic potreben le v redkih primerih, in to tam, kjer bi s pomočjo informacijskega sistema, ki je že v ustanavljanju, ugotovili odstopanja pri porabi sredstev, predpisovanju zdravil ali obolevnosti oziroma umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja. Za pričakovani učinek smernic je torej potrebno troje: ustrezne lokalno prilagojene smernice, izvajanje smernic s strani zdravnikov in sodelovanje bolnikov.

Trg in poraba

Za kardiovaskularna zdravila in trg zdravil so značilne naslednje lastnosti:

  • zaradi razširjenosti kardiovaskularnih bolezni jemlje zdravila veliko število bolnikov,
  • večino zdravil morajo bolniki jemati dolgo ali celo vse do smrti,
  • porabljena sredstva za kardiovaskularna zdravila so zelo velika,
  • mednarodne smernice za zdravljenje različnih bolezni vse bolj širijo indikacije za zdravljenje,
  • za isto bolezen ali bolezensko stanje so na voljo različna zdravila, ki se pogosto razlikujejo po učinkovitosti in/ali ceni,
  • na trg prihajajo nova, učinkovitejša, vendar dražja zdravila.

Mnenje ...

Prim. mag. Jurij Fürst, dr. med., vodja Oddelka za zdravila na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije: "Avtomatska obdelava receptov omogoča natančno spremljanje porabe vseh zdravil, predpisanih na recept. Podatkov o tem, koliko zdravil izdajo v lekarnah brez recepta in kolikšna je poraba v bolnišnicah, še ne spremljajmo. V naslednjih letih jih bodo začeli zbirati na Inštitutu za varovanje zdravja; takrat bomo imeli pregled nad celotnim trgom zdravil. Zdaj spremljamo porabo zdravil, predpisanih na recept, na ravni države, območnih enot ZZZS, pri posameznih zdravnikih in v letošnjem letu celo pri posameznih zavarovancih. Slednje omogoča kartica zdravstvenega zavarovanja. Informacijske zmogljivosti so omejene, tako da zdravnikov še ne moremo redno in celovito informirati o njihovem predpisovanju. To bi bilo nujno, saj so dobre povratne informacije ključne za izboljšanje kakovosti predpisovanja."

Vam je članek všeč?


Išči po ključnih besedah

zdravila , zdravljenje , srce , zdravnik , terapija , kardiologija , ožilje , bolezni srca in ožilja , smernice , praksa , diagnostika , srčno žilne bolezni , slovenija

Povezano

Dodajte svoj komentar

Komentiranje člankov je omogočeno le prijavljenim uporabnikom.

Prijavite se v portal ali se brezplačno registrirajte.