Prof. dr. Andrej Robida, strokovnjak za varnost v zdravstvu

Prof. dr. Andrej Robida, strokovnjak za varnost v zdravstvu.
Prof. dr. Andrej Robida, strokovnjak za varnost v zdravstvu. (Foto: Grega Žunič)

Zaupanja se ne da povrniti z govorjenjem, da smo najboljša bolnišnica

"Pri nas se ne moremo učiti iz napak, ker napak enostavno ni oziroma o njih večinoma ne govorimo. S tem pa največ škode delamo bolnikom, saj na ta način dopuščamo, da se napake ponavljajo. Tudi v primeru štirih otrok na srčni kirurgiji ni bilo govora o napakah, dokler jih ni ugotovila komisija," pojasnjuje prof. dr. Andrej Robida, strokovnjak za varnost v zdravstvu, član mednarodne komisije, ki je opravljala nadzor nad programom otroške srčne kirurgije v ljubljanskem Kliničnem centru. "Pri tem pozabljamo, da se napake dogajajo povsod, da so nenamerne in da v večini primerov vzrok zanje tiči v sistemu in delovnih procesih. Ko se zgodi napaka, s prstom običajno kažemo na posameznika in ne na neustrezno urejen sistem."

Dva strokovna nadzora sta v zadnjih dveh mesecih razkrila hude nepravilnosti v naši največji bolnišnici, ljubljanskem Kliničnem centru – najprej na Nevrološki kliniki in zdaj še na otroški srčni kirurgiji. Kaj se dogaja – so to izjeme ali pravilo?
Pravilo nikakor ne more biti, saj se pri 90 odstotkih pacientov stvari končajo dobro. Pri desetini pa se žal ne zaključijo tako, kot bi se morale, vzrok za to pa niso zapleti, ki spremljajo težko bolezen ali medicinski postopek, ampak človeška napaka. Toda o teh napakah večinoma sploh ne govorimo. Pri tem pozabljamo, da se napake dogajajo povsod, da so nenamerne in da v večini primerov vzrok zanje tiči v sistemu in delovnih procesih. Ko se zgodi napaka, s prstom kažemo na posameznika in ne na neustrezno urejen sistem.

Izsledke nadzora Ministrstva za zdravje, ki je razkril vrsto nepravilnosti in pomanjkljivosti na Nevrološki kliniki, tudi takšne "ki bi lahko vodile k primeru Radan", ste takrat pokomentirali z besedami: "To je kaos, ne vem, kdo bi se šel zdravit v tako ustanovo". Kaj pravite danes – je UKC, vključno z Nevrološko kliniko, varna ustanova?

V UKC so zatrjevali, da so varna ustanova, poudarjali, da so četrti v Evropi na področju otroške srčne kirurgije. Lagali so tudi ministru, nadzori pa kažejo drugačno sliko. Zato kot strokovnjak na področju varnosti pacientov in kot pacient, ki se bo morebiti nekoč moral zdraviti v UKC, ne morem verjeti njihovim zagotovilom. Če bi vam denimo rekel, da sem najlepši človek na svetu, bi se verjetno prepričali in preverili, ali je to res. Nadzor je pokazal konkretne nepravilnosti in pomanjkljivosti, zato bi se zdaj morali resno lotiti njihovega sistemskega urejevanja in izboljšav, ne pa izmotavanja pred javnostjo.

Nedavno so na Zdravniški zbornici predstavili poročilo mednarodne komisije, v kateri ste bili tudi sami, o nestrokovnem in nesprejemljivem ravnanju na otroški srčni kirurgiji; zaradi napak naj bi celo umrli štirje otroci. Varnost otrok na kardiokirurgiji je bila med letoma 2007 in 2014 resno ogrožena. Če bi se to dogajalo v Ameriki, bi bil to škandal vseh škandalov, je ob tem dejal Igor Gregorič, predsednik komisije in mednarodno uveljavljeni srčni kirurg.

Tujcem, ki ne poznajo dobro razmer pri nas, so šli kar lasje pokonci. Med razkrivanjem zdravljenja posameznih otrok smo osupnili vsi. Poleg tega veliko dokumentacije manjka. Zakaj, lahko samo ugibamo. Je to zaradi vsesplošnega kaosa ali tudi zaradi skrivanja podatkov?

Kako ste kot zdravnik, kardiolog pediater, doživljali vse to – ste pričakovali, da bo stanje tako katastrofalno?
Težko je dojeti, kaj vse se je dogajalo – od nerazumljivega dejstva, da je bil edini kompetenten kirurg na kliniki le tri dni na mesec, do nespoštovanja protokolov in nestrokovnega ravnanja. Nekateri uporabljeni materiali so bili denimo tako neustrezni, da so otroci potrebovali ponovno operacijo že po enem letu. Na to so bili opozorjeni že leta 2012, ko sta bila opravljena dva nadzora, a se ni zgodilo nič, le komisijo, ki je opravila nadzora, so diskreditirali in se ji posmehovali.
Članek se nadaljuje »


Galerija

Prof. dr. Andrej Robida, strokovnjak za varnost v zdravstvu. Grega Žunič

"Pri nas se ne moremo učiti iz napak, ker napak enostavno ni oziroma o njih večinoma ne govorimo. S tem pa največ škode delamo bolnikom, saj na ta način dopuščamo, da se napake ponavljajo. Tudi v primeru štirih otrok na srčni kirurgiji ni bilo govora o napakah, dokler jih ni ugotovila komisija," pojasnjuje prof. dr. Andrej Robida, strokovnjak za varnost v zdravstvu. Grega Žunič

Nevio Medved

Nevio Medved dr. med. plastične, rekonstrukcijske in estetske kirurgije

Postavi vprašanje

Irma Kuhar

Irma Kuhar dr. med. spec. psihiatrije, psihoterapevtka, kognitivno vedenjska terapevtka

Mojca Cepuš

Mojca Cepuš svetovanje o prehrani Svetovalka za zdravo prehrano in hujšanje, certificirana nutricistka.

Vsi Viva strokovnjaki