Intervju: prof. dr. Saša Markovič, dr. med., gastroenterologinja

Prof. dr. Saša Markovič, dr. med., gastroenterologinja
Prof. dr. Saša Markovič, dr. med., gastroenterologinja (Foto: Diana Anđelič)

Je za naše znanje o raku res odgovorna samo država?

Rak debelega črevesa se v svetu po razširjenosti uvršča na drugo mesto, takoj za pljučnim rakom. Samo v Evropi vsako leto odkrijejo 360 tisoč novih primerov te bolezni, strokovnjaki pa napovedujejo, da jih bo v prihodnosti še več – in to kljub temu, da sodi rak debelega črevesa med "prijaznejše": napoveduje se z znaki, in če bolezen odkrijejo dovolj zgodaj, je obvladljiva. Preventivni pregledi bi lahko v veliki meri zmanjšali umrljivost za to boleznijo, a kaj, ko je osveščenost ljudi nizka, zdravnikov pa premalo. O projektu zgodnjega odkrivanja raka debelega črevesa, ki ga pripravljajo tudi v Sloveniji, smo se pogovarjali s predstojnico oddelka za gastroenterologijo v Kliničnem centru v Ljubljani, prof. dr. Sašo Markovič, dr. med., ki je tudi velika strokovnjakinja za bolezni jeter.

V Evropi vsako leto za rakom debelega črevesa umre 200 tisoč ljudi, skoraj dvakrat več je novih primerov. Število obolelih narašča po vsem svetu. Slovenija najverjetneje ni izjema.

Žal ne. Tudi pri nas je položaj podoben, še več: imamo celo eno od največjih incidenc v svetu. Med 8000 na novo odkritimi primeri raka na leto je več kot 2000 bolnikov z rakom prebavil, od tega jih je več kot 1000 z rakom debelega črevesa. Ta rakava bolezen je po razširjenosti pri ženskah takoj za rakom dojke, pri moških pa je več samo pljučnega raka. V Evropi in svetu je rak debelega črevesa po razširjenosti na drugem mestu, v nekaterih severnoameriških državah, tam, kjer so z nekajenjem omejili pljučnega raka, pa celo na prvem. Rak debelega črevesja tako danes tako rekoč povsod veliko breme, ne le za obolele ljudi, temveč tudi za javnofinančne sisteme.

Rak debelega črevesa sodi med bolj "prijaznejše" oblike raka, saj je ob zgodnjem odkritju bolezen obvladljiva. Umrljivost je kljub temu visoka. Zakaj?

Res je, to pa zato, ker ga je možno odkriti zelo zgodaj, poleg tega lahko s preiskavnimi metodami preprečimo razvoj bolezni. To rakavo obolenje se namreč v veliki večini primerov razvije iz polipov, ki jih s pregledom, imenovanim kolonoskopija, odkrijemo in nato odstranimo. To je tudi najboljši način preprečevanja nastanka raka. Žal se le malo ljudi odloča za preventivne preglede; večina jih pride, ko se bolezen že napoveduje s kliničnimi znaki in je težje obvladljiva.

Kdaj in kako pogosto je priporočljivo opravljati preventivne preglede?

Po petdesetem letu bi morali vsakih deset let opraviti pregled kolonoskopijo, ki najzanesljiveje odkriva zgodnje spremembe črevesa. Toda pri nas takšne osveščenosti prebivalstva še ni. V okviru Ministrstva za zdravje RS smo že dokončali projekt oblikovanja nacionalnih smernic na tem področju, zdaj pa o pripravljamo projekt zgodnjega odkrivanja raka debelega črevesa in danke. Projekt, ki je že v zaključni fazi pravkar izračunavamo potrebne človeške in finančne vire, predvideva presejanje, s katerim bi preverili razširjenost bolezni in odzivnost prebivalstva. S poskusno serijo bomo začeli naslednje leto na dveh različnih vzorčnih območjih: v Prekmurju in Domžalah oziroma Kamniku.

Kaj pričakujete, kakšen bo odziv ljudi?

Po pravici povedano, ne vemo, saj je presejanje dokaj neprijetno; opraviti je namreč potrebno kolonoskopije. Če bo odzivnost nizka, se nam najverjetneje ne bo izplačalo poganjati celotne "mašinerije". Že zdaj namreč vsako leto opravimo približno 16.500 kolonoskopij na bolnikih, ki imajo težave, zaradi zgodnjega odkrivanja raka debelega črevesa pa bi jih morali opraviti vsaj še 15 do 20 tisoč. S sedanjim številom zdravnikov pa ni mogoče opraviti kar dvakrat več pregledov.

Težava je najbrž tudi v tem, da ljudje o raku debelega črevesa ne vedo prav veliko ...

Osveščenost ljudi je res izredno majhna. Ljudje neradi govorijo o raku debelega črevesa in zdi se, da o njem tudi ne vedo prav veliko. Nasploh se mi dozdeva, da v Sloveniji še ne poznamo prave odgovornosti za lastno zdravje. To ne velja le za rak debelega črevesa, temveč za vse bolezni, pri katerih je možno preprečevanje. Poglejte samo, koliko se govori o srčno-žilnih boleznih, pa imajo ljudje kljub temu še vedno težave s tlakom, holesterola si ne urejajo, če drugih dejavnosti niti ne omenjam! Med Slovenci očitno še vedno prevladuje miselnost, da je za vse, tudi za zdravje, dolžna poskrbeti država.

Rakave bolezni še vedno spremljajo tudi predsodki in strah, ljudje o njih neradi govorijo ...

Poleg tega je debelo črevo že samo po sebi organ, ki je bolj ali manj neprijetna tema pogovora. Ljudem je pogosto nelagodno govoriti o tem, nekatere je celo sram. V svetu zato razvijajo posebno gibanje, ki skuša ljudi osvestiti, jih seznaniti s to boleznijo in spodbuditi projekte za njeno zgodnje odkrivanje. Svetovna javna kampanja za boj proti raku prebavil, predvsem debelega črevesa in danke, se je začela leta 2001 v Vatikanu, pod pokroviteljstvom papeža. Žal so takrat demonstracije proti Berlusconiju povsem zasenčile dogodek, na katerem smo predstavili temeljne smernice ozaveščanja ljudi.

Zanimivo je, da v več državah kampanjo za boj proti raku debelega črevesa vodijo znane osebnosti.

Tako je. V ZDA kampanjo vodi znana televizijska voditeljica in novinarka NBC, Katie Couric. Vanjo se je vključila po smrti moža, ki je umrl zaradi raka debelega črevesa. Couricova je zelo učinkovita. Dosegla je, da preventivne preglede plačujejo zavarovalnice, uspešno zbira denar, izdaja časopis, posnela je tudi svojo kolonoskopijo in jo predvajala na NBC. Enako je na britanski televizijski mreži BBC naredila voditeljica Lynn Fauld Wood, ki za rakom zbolela takoj po porodu. Zdaj javnosti pripoveduje svojo zgodbo, pripravila pa je tudi serijo oddaj. Obsežno kampanjo imajo tudi v Nemčiji; vodi jo "časopisna" družina Burda, ki ji je rak vzel 35-letnega sina. Na Češkem sta bila pobudnika programa, ki velja za enega od najboljših, nekdanji predsedniški par Dagmar in Vaclav Havel.

V Sloveniji podobne kampanje nimamo. Kako to?

Morda zato, ker si še ne upamo s polno paro osveščati ljudi, saj ne vemo, kakšen bo odziv. Zdravniki so že zdaj preobremenjeni; 30- do 40-odstotno odzivnost bi še zmogli, kaj več pa le stežka. Če bi se kar nenadoma večina ljudi odločila za preventivni pregled, tega preprosto ne bi zmogli ali pa bi morali ljudje na pregled čakati ogromno časa.

Prav čakalne dobe so ena največjih težav v zdravstvu. Je tudi na oddelku za gastroenterologijo čakanja veliko?

Pri nas so čakalne dobe razmeroma dolge, tudi zato, ker opravljamo še delo v triažni ambulanti. Dve ambulanti delata tako rekoč ves dan, poleg tega vsak dan "obdelamo" še od pet do sedem akutnih primerov. Na Kliničnem oddelku za gastroenterologijo KC v Ljubljani sprejmemo od 15 do 17 bolnikov na dan, veliko jih pošljejo k nam tudi z internistične prve pomoči. Večina primerov, skoraj 90 odstotkov, je nujnih, tako da je naš oddelek tako rekoč en sam intenzivni oddelek. Ležalna doba je kratka, v povprečju pet dni, pritisk bolnikov pa ogromen.

Število bolnikov z boleznimi prebavil je menda celo večje od števila bolnikov s srčno-žilnimi težavami.

Drži, bolezni prebavil je več kot srčno-žilnih, le da je smrtnost manjša. Zanimivo je, da imamo v Sloveniji samo 76 specialistov gastroentrologov, kardiologov pa dvakrat toliko, približno 150. Preobremenjenost naših zdravnikov je zato ogromna, čeprav veliko dela na tem področju opravijo splošni zdravniki. Če si ogledava konkreten primer: tako rekoč vsak človek ima kdaj težave z zgago, pri približno petini so takšne, da potrebujejo terapijo, pri čemer jim lahko pomaga že splošni zdravnik. Podobno je z ulkusom in nekaterimi drugimi pogostimi težavami. Zato med naša pomembna poslanstva spada prav izobraževanje splošnih zdravnikov. Specialisti v resnici dobimo samo "vrh ledene gore", ki pa je še vedno zelo obsežen.

Med najpogostejše sodijo tudi bolezni jeter, ki so visoko na lestvici umrljivosti. Za te bolezni je značilno, da se pokažejo zelo pozno. Zakaj?

Jetra so organ brez živcev, ki bi prevajali bolečino. Ta organ je neskončno vzdržljiv, deluje s približno tretjino svojih zmogljivosti. Napake v delovanju jeter se pokažejo šele, ko je prizadetih več kot 90 odstotkov celic. Bolezni jeter sprva, ko so torej ozdravljive, nimajo nobenih simptomov. Zato je tudi obiskov zdravnika zaradi jeter razmeroma malo.
Slovenija je po smrtnosti zaradi jetrnih bolezni celo na četrtem mestu v Evropi. Višje so uvrščene samo Madžarska, Romunija in Hrvaška.

Kaj najbolj škoduje jetrom?

Alkohol, zdravila ter okužbe z virusi hepatitisa B in C. Nevaren je zlasti zadnji, hepatitis C, ker je bolezen z zelo tihim potekom. Precejšen porast števila bolnikov pričakujemo čez deset let, saj je veliko okuženih med mladimi narkomani. Raziskava, ki smo je opravili pred približno sedmimi leti, je pokazala, da jih je okuženih skoraj 75 odstotkov. To število se je resda najverjetneje zmanjšalo, saj je zdaj osveščenost narkomanov večja, vendar ocenjujemo, da je še vedno visoko. Podatke imamo le za tiste narkomane, ki čakajo na metadonski program; med njimi je okuženih približno 45 odstotkov.

Največ ljudi si uničuje jetra z alkoholom. Poškodbe lahko pripeljejo do ciroze in odpovedi jeter. Takrat ostane le še presaditev ...

Alkohol zaradi presnove v jetrih poškoduje celice. Te začnejo propadati, nadomešča jih vezivo, to pa povzroči brazgotinjenje, ki vodi v cirozo. Na koncu jetra nehajo delovati. Takrat lahko organ le še zamenjamo.
V Ljubljani smo redne transplantacije jeter začeli izvajati oktobra 1998. Tega leta smo opravili štiri. Število presaditev se je z leti povečevalo; letos smo jih do junija imeli že devet. Doslej smo opravili 52 transplantacij jeter na 48 bolnikih, štirje so bili retransplantirani. Od tega je bilo 5 akutnih jetrnih odpovedi, kar je razmeroma veliko.

Kaj povzroča akutno jetrno odpoved?

V enem primeru so odpoved jeter povzročile strupene gobe, konkretno mušnica. Med povzročitelji so še akutne okužbe z virusom hepatitisa, zdravila, akutni pojav katere od bolezni metabolizma, pri skoraj polovici primerov pa natančnega vzroka ne poznamo. Samo letos smo imeli že tri primere akutne odpovedi jeter.

V takšnih primerih je najbrž potrebna takojšnja presaditev?

Druge možnosti sploh ni. Presaditev je treba opraviti v 24 do največ 48 urah. Skoraj polovica bolnikov v tem času ne dočaka organa. Njihovo stanje se namreč slabša tako hitro, da umirajo med čakanjem. Nadomestnega zdravljenja, tako kot pri ledvicah, pri jetrih ni.
No, letos smo imeli srečo: imeli smo tri fulminantne odpovedi in za vse tri smo dobili organ iz Eurotransplanta.

Presaditev jeter je najzahtevnejša med presaditvami organov.

Presaditev jeter je najtežji poseg, saj je tehnično kirurško zelo zahteven. Izjemno zahtevna pa ni samo strokovna, temveč tudi organizacijska plat. Transplantacija jeter namreč pomeni eksplantacijo jeter iz darovalca, eksplantacijo bolnikovih jeter in implantacijo. Te dejavnosti izvajamo poleg vsega rednega programa, nikogar nimamo, ki bi opravljal samo transplantacije. Po svetu imajo posebne ekipe, pri nas pa imamo dva kirurga v Ljubljani in enega v Mariboru. Kljub temu lahko rečem, da sodi Ljubljana med vrhunske transplantacijske centre; bolnikov, ki preživijo prvo leto po posegu, je dokaj veliko, kar 85 odstotkov.

Za konec morda še nasvet: kako preprečiti bolezni jeter? Kaj lahko naredimo sami?

Varujmo se okužb (hepatitis C in B sta spolno prenosljivi bolezni, zaščita je enaka kot za virus HIV), predvsem pa ne pijmo alkohola in ne pretiravajmo z zdravili, če ni res nujno potrebno!