Intervju: mag. Nevenka Krčevski Škvarč, dr. med.

  • ponedeljek, 09. november 2009
mag. Nevenka Krčevski Škvarč, dr. med.
mag. Nevenka Krčevski Škvarč, dr. med. (Foto: Janko Raht)

Bolečina je tudi koristna

O bolečini in njeni obravnavi pri nas smo se pogovarjali z mag. Nevenko Krčevski Škvarč, dr. med., specialistko anesteziologije in reanimatologije ter vodjo protibolečinske ambulante v Splošni bolnišnici Maribor.

Bolečine si nihče ne želi in nanjo vsi gledamo kot na nebodigatreba. Pa je res tako nepotrebna in celo škodljiva?

Bolečina nikakor ni vedno škodljiva. V osnovi ima zaščitno vlogo, ker nas opozarja na bolezen ali poškodbo. Res pa je, da to velja za akutne bolečine. Bolečina pa nima nobenega smisla takrat, ko izgubi svojo zaščitno vlogo, ko ni več simptom neke bolezni, marveč postane kronična in se prelevi v bolezen.

Koliko ljudi pri nas živi s kronično bolečino?

Osebno ne vem za nobeno epidemiološko študijo, ki bi bila opravljena v Sloveniji. Sama sem naredila projekcijo stanja, pri čemer sem si pomagala s podatki registra za rak. Vemo, da znaša delež rakave bolečine v kronični bolečini približno dva odstotka, kar je podobno kot drugod v svetu. Iz tega lahko tudi z veliko mero gotovosti sklepamo, da je v Sloveniji enako kot drugod v svetu delež kronične bolečine od 30- do 40-odstoten.

V tuji literaturi sem zasledila podatek, da je velika težava pri obravnavi bolečine tudi to, da je v veliki meri neprepoznana in neustrezno diagnosticirana, kar zlasti velja za nevropatsko bolečino. Ali to velja tudi za Slovenijo?

Lahko rečem, da je tako. Težava z nevropatsko bolečino je v tem, da jo je težje opredeliti. Za postavitev diagnoze mora zdravnik poznati posamezne kriterije in opraviti ustrezen nevrološki pregled bolnika. Delež nevropatske bolečine v vsej kronični bolečini je razmeroma velik, ali natančneje, po naših ocenah ima zaradi nje težave vsak petnajsti prebivalec.

Kako bolečina posega v kakovost življenja?

Kronična bolečina je neprijetna in zelo osebna izkušnja, zato jo moramo raziskovati in obravnavati kot bio-psiho-socialni model. To pomeni, da moramo poleg njenih bioloških lastnosti in sprememb v živčnem sistemu za zaznavanje bolečine upoštevati še psihološki in socialni vidik, ki sta tu nedvomno tudi zelo pomembna. Pri bolnikih s kronično bolečino namreč opažamo, da imajo zelo pogosto, v približno 30 odstotkih, motnje razpoloženja, 40 odstotkov jih trpi zaradi depresije, približno 70 odstotkov bolnikov ima tudi pogoste motnje spanja, ki jim ne namenjamo dovolj pozornosti. Pri motnjah spanja ne gre le za to, da bolniki ponoči manj spijo, veliko pomembnejša je kakovost spanja v posameznih fazah. Prav kakovost spanja je pri bolnikih s kronično bolečino zelo okrnjena. Omeniti moram še okrnjeno socialno življenje. Bolniki se pogosto ne morejo polno udeleževati različnih socialnih dejavnosti ter posledično izgubljajo stik s širšim in celo z ožjim okoljem. Pomembno je imeti v mislih tudi njihovo zmanjšano telesno zmožnost, ki pogosto potegne za seboj slabši ekonomski status, ker bolnik ne more normalno delati. Če vemo, da marsikateri bolnik potrebuje za lajšanje bolečin različne pripomočke in zdravila, ki jih mora doplačevati, to utegne zelo načeti njegovo finančno stanje. Mislim, da kronični bolečini nekateri upravičeno pravijo ubijalka kakovosti življenja.

Bolečina je subjektiven občutek. Zakaj dva človeka enako vrsto bolečine, denimo poškodbo istega živca, porod ali zobobol, občutita različno?

Osebno doživljanje bolečine je odvisno tudi od preteklih izkušenj z njo. V mislih nimam le tega, kolikokrat je človek v preteklosti že utrpel kakšno bolečino, ki se je zaveda. Vpliv na to, kako doživljamo bolečino, se začne že pri rojstvu in celo pred njim. Vzemimo za primer nedonošenčke. Ti na poti do samostojnega dihanja potrebujejo ogromno pomoči, zaradi najrazličnejših zdravil in preiskav jih ves čas zbadajo. Pred dvajsetimi leti in več leti jim pri tem niso dajali nobene analgezije, kar se jim je poznalo pozneje v življenju. Pri njih so strokovnjaki opazili veliko večjo pojavnost motenj v obnašanju, težje so se učili, bili so manj prilagojeni. Zato je vidik izpostavljenosti bolečini zelo pomemben že v obdobju, ko se še ne zavedamo sebe. Enako pomembno vlogo ima okolje. V različnih okoljih bolečino različno tolmačimo. V nekaterih kulturah ljudje menijo, da jih boli, ker so slabi ali da jih z njo kaznuje bog, spet drugi menijo, da v trpljenju lahko najdeš moč in podobno. Tudi družba s svojimi normami zagotovo vpliva na doživljanje bolečine. Narodi z juga so denimo občutljivejši za bolečino, a ne zato, ker bi jo bolj občutili, marveč zato, ker čustva bolj izražajo kot severnjaki, ki so bolj zaprti. Na drugi strani so prav skandinavske države med največjimi porabnicami morfija na število prebivalcev, kar je tudi eden od kazalnikov razvitosti družbe. To pomeni, da je življenje brez bolečine ena od prioritet zdravstvenega varstva.

Na drugi strani je poraba blagih analgetikov nižja kot pri nas, ker morajo v razvitih evropskih državah zanje doplačati in ljudje dvakrat premislijo, preden se odločijo za blažja protibolečinska zdravila.

Tudi to je nemara ena od možnih rešitev, vendar je še pomembnejša izbira ustreznega analgetika. Pri nas je poraba NSAR visoka in samo navidez gre za neškodljive analgetike. Dejansko je morfij veliko manj škodljiv kot NSAR, ki lahko povzroča hude neželene učinke v prebavilih. Pogosto se dogaja, da bolniki z nevropatsko bolečino jemljejo NSAR, ki pa na to vrsto bolečine sploh nimajo vpliva.

Ko govorimo o bolečini, pogosto zasledimo izraz bolečinski prag. Se ta ob dolgotrajni bolečini lahko zviša?

Sprožanje bolečinskega dražljaja je povsem električno-kemično dogajanje. Toda samo sprožanje in prevajanje bolečinskega dražljaja še ne pomeni, da gre za doživljanje bolečine. Na zaznavanje bolečine lahko vplivajo številni dejavniki okolja in samega bolnika. Vsi, ki se ukvarjamo z bolečino, vemo, da bolniki s kronično bolečino ne razvijajo tolerance, nasprotno, na bolečino so čedalje občutljivejši.

Splošno prepričanje je, da med najhujše bolečine sodijo ledvični kamni, porodna bolečina in zobobol. Ali to drži, oziroma katera bolečina je v resnici najhujša?

Najhujša je lastna bolečina, ne glede na njen izvor. Bolečine, ki veljajo za zelo hude, spadajo v skupino akutnih, ki se pojavijo nenadoma in z veliko intenziteto. Vse bolečine, ki ste jih našteli, zagotovo spadajo med najhujše akutne bolečine, dodamo pa jim lahko še nevralgije obraznega živca in glavobol, predvsem migrenski. Če povzamem, najhujše so vse utripajoče bolečine, pri katerih se intenziteta hitro viša, toda dobra stvar pri njih je, da jih lahko enako hitro, kot se pojavijo, tudi ublažimo in odstranimo. Toda to je, kot rečeno, akutna bolečina. Nekaj povsem drugega je seveda kronična bolečina. Za ocenjevanje bolečine uporabljamo tako imenovano lestvico VAS, ob pomoči katere bolniki z oceno od nič do deset ocenijo intenzivnost bolečine. Njihova ocena je pogosto zelo visoka in se neobjektivnemu opazovalcu pogosto zdi pretirana. Toda vedeti moramo naslednje. Kadar bolnik oceni bolečino z 8, se v njegovi oceni ne skriva le intenziteta same bolečine. Ta ocena je seštevek vsega, kar vpliva na kakovost njegovega življenja, in bolnik skuša z njo opisati, kako močno bolečina posega v njegovo življenje in ga onesposablja. Lahko rečemo, da je najhujša bolečina tista, ki jo vsak človek opredeli zase, glede na to, kako močno vpliva na njegovo vsakodnevno življenje.

Na kako visoki ravni je ta hip obravnava bolečine v Sloveniji?

Obravnava bolečine pri nas pridobiva na kakovosti, za kar obstaja več razlogov. Zagotovo je eden od večjih napredkov ustanovitev društva za zdravljenje bolečine, ki promovira zdravljenje bolečine tako v strokovnih kot v laičnih krogih. Zdaj se obravnava bolečine širi v vse veje medicine, kar je prav, saj je obravnava bolečine dandanes zelo zahtevna in široka, zato morajo pri njej sodelovati tudi druge stroke. Velika pomanjkljivost je, da še vedno nimamo tako imenovanih bolečinskih centrov, kjer bi na enem mestu delovali strokovnjaki različnih vej, ki sicer najbolj intenzivno obravnavamo bolečino. Take centre že imajo drugod po Evropi. Pri nas je dejansko največja organizirana enota za tovrstno obravnavo ambulanta za zdravljenje bolečine. Te ambulante delujejo tako rekoč po vseh slovenskih bolnišnicah, vodimo pa jih anesteziologi, ki si pomagamo s konziliji iz drugih strok. Ta model multidisciplinarnega pristopa deluje najbolje, če je zbran na enem mestu in so v njem algolog, anesteziolog, psihiater, nevrologe, fiziater... Kajti zdaj je težava v tem, da bolniki trkajo od vrat do vrat in iščejo še druge strokovnjake, za nekatere, ki bi jim lahko pomagali, pa niti ne vedo. Tudi kar zadeva zdravljenje bolečine z zdravili, nam je na voljo in tudi uporabljamo vsa najsodobnejša zdravila, ki jih poznajo v drugih razvitih evropskih državah. Poleg tega uporabljamo različne invazivne in neinvazivne metode, ki jih poznajo drugje v Evropi in ZDA.

Kaj menite o komplementarnih metodah zdravljenja bolečine?

Menim, da so komplementarne metode pri nas napačno interpretirane. Med te metode sodi vse, kar to je in kar to ni. Za zdaj med metode komplementarne medicine, ki bi lahko dobile veljavo, sodijo akupunktura, manualna medicina in homeopatija, vendar pri nas še niso urejene zakonsko. Za te metode nimamo znanstveno utemeljenih podatkov o učinkovitosti, saj jih nihče ne raziskuje. Vemo, da je uporaba teh metod omejena, da mora potekati strokovno in jih ne gre uporabljati nenadzorovano.

Kakšne so vaše izkušnje s kiropraktiko, ki je med Slovenci zelo priljubljena?

Glede kiropraktike imamo prej slabe kot dobre izkušnje. Kiropraktika je primerna le za eno indikacijo, ljudje pa se v teh ordinacijah zdravijo za vse kaj drugega kot za to, za kar bi se morali.

Kako velik problem je izostajanje od dela zaradi bolečine?

Moje mnenje je, da zelo veliko ljudi izostaja od dela zaradi kronične bolečine. Še posebno veliko ljudi izostaja z dela zaradi kronične bolečine v križu. Zdravniki smo poskušali vpeljati smernice obravnave teh bolnikov. Svetovali smo kratek počitek, od dva do tri dni, in obenem takojšnje lajšanje bolečine. To je v teoriji zelo dobro zastavljeno; težava nastane v praksi, saj je zaradi preobremenjenosti centrov zlasti za fizikalno terapijo dolga čakalna doba. Tukaj še nismo dovolj agresivni do bolečine. Drugo je, da naši bolniki niso pripravljeni bolj dejavno sodelovati pri zdravljenju bolečine. Tako imamo na eni strani težave zaradi lukenj v organiziranosti zdravstvenega sistema in na drugi neosveščene bolnike.

Kaj bi lahko storili za izboljšanje položaja?

Nujno je, da čimveč storimo za ozaveščenost bolnikov, da bodo ti vedeli, kako si lahko sami pomagajo, na drugi strani pa je enako pomembna edukacija zdravstvenih delavcev in zdravnikov, da bodo vedeli, na kako obravnavati posamezno bolečinsko sliko, kako postaviti diagnozo in kako zdraviti posamezne vrste bolečine.

Mirjam Toporiš Božnik

mag. Mirjam Toporiš Božnik certificirana apiterapevtka in NLP praktik hipnoze

Postavi vprašanje

Peter Topić

Peter Topić univ. dipl. soc. del., TAP, CSAT zasvojenost s seksualnostjo, seksualna anoreksija, druge nekemične zasvojenosti, čustveni incest

Postavi vprašanje

Vsi Viva strokovnjaki