Portal Viva za optimalno delovanje uporablja piškotke. Ali se strinjate z njihovo uporabo?


Strinjam se     Več o piškotkih »

Skrij
< >
 

 

A- A A+

Zdravljenje revmatoidnega artritisa

prim.dr. Dušan Logar, dr. med., spec. internist-revmatolog
prim.dr. Dušan Logar, dr. med., spec. internist-revmatolog (Foto: Diana Anđelić)

Od zlata do bioloških zdravil

Revmatoidni artritis je ena od najpogostejših vnetnih revmatičnih bolezni s kroničnim potekom. V večini primerov je spontano neozdravljiva. To pomeni, da le kakih pet odstotkov bolnikov doživi spontano umiritev bolezni, ki se ne vrne več, razlaga prim.dr. Dušan Logar, dr. med., spec. internist-revmatolog, s Kliničnega oddelka za revmatologijo UKC Ljubljana in doda, da revmatoidni artritis večinoma napreduje postopno. To pomeni, da je prizadetih vse več sklepov, stopnja prizadetosti pa je z leti vse višja.

Revmatologi ugotavljajo, da RTG-posnetki prizadetih sklepov, opravljeni v prvih treh mesecih po začetku bolezni, že pokažejo erozivne spremembe pri do štirih odstotkih bolnikov. »Kar pri tridesetih odstotkih bolnikov pa lahko erozivne spremembe odkrijemo ob koncu prvega leta bolezni. Zato se revmatologi strinjamo, da moramo diagnozo postaviti čimprej in nato uvesti karseda agresivno zdravljenje.

Seveda se moramo zavedati, da potek bolezni ni enak pri vseh bolnikih. Zato so nam v pomoč kazalniki, ob pomoči katerih lažje napovemo, kako bo bolezen potekala. Ti so: že na začetku več prizadetih sklepov (sploh, če jih je več kot dvajset), pozitiven test na revmatoidni faktor, pozitiven test za dokaz protiteles proti citrulinirajočemu peptidu (anti-CCP), rentgensko zaznavne erozivne spremembe. Pri teh kazalnikih smo lahko dokaj prepričani, da bo potek zelo hiter in težek,« pojasnjuje sogovornik.

Kako do diagnoze?

Kot pravi dr. Logar, se pri postavljanju diagnoze revmatologi držijo ameriških meril. Vnetje sklepov, ki traja več kot šest tednov, napoveduje kroničen potek bolezni. Če je vnetje vsaj treh ali več sklepov simetrično na obeh udih, če sta vneta zapestja in/ali členki prstov rok/stopal z izjemo končnih členkov (vnetje teh se pojavlja pri drugih vnetnih revmatičnih boleznih), če je prisotna tudi jutranja okorelost, ki traja dlje kot eno uro, če so na rentgenu zaznavne sklepne erozije, če je prisoten revmatoidni faktor, je bolnik zelo verjetno zbolel z revmatoidnim artritisom. Seveda je treba izključiti nekatere druge revmatske bolezni, ki imajo lahko v začetni fazi podoben potek, kot je sklepno vnetje pri bolnikih s kožno luskavico.

Kako zdraviti?

Kot razlaga dr. Logar, na področju zdravljenja obstajata dva pristopa: ameriški in evropski. Ameriški revmatologi na začetku bolnike razdelijo v dve podskupini: v prvi so bolniki, pri katerih pričakujejo milejši potek bolezni, v drugi pa tisti s predvidoma težjim potekom. Pri predvidoma milejšem poteku se odločajo za začetno zdravljenje z enostavnejšo terapijo, kot sta, denimo, antimalarik in tetraciklinski antibiotik. Drugi v Evropi ni v rabi, saj se ni izkazal kot zelo učinkovit. V določenem obdobju uporabljajo samo ta zdravila in če jim uspe doseči remisijo, z njimi nadaljujejo, v nasprotnem primeru uvedejo močnejša zdravila.

Pri nas je zdravilo prvega izbora citostatik, za katerega se je izkazalo, da je pri dovolj zgodnjem zdravljenju in v ustreznih odmerkih (višji, kot so bili pred nekaj leti), odstotek bolnikov, ki dosežejo umiritev bolezni skorajda enak, kot če bi jih zdravili z biološkimi zdravili. Če v dvanajstih tednih zdravljenja z najvišjim odmerkom (30 mg) ne dosežejo pomembnega izboljšanja bolezni, ki se kaže kot zmanjšanje števila oteklih in bolečih sklepov ter znižanje laboratorijskih kazalnikov vnetja (sedimentacije rdečih krvničk in C-reaktivnega proteina), zdravljenje s tem zdravilom nima smisla nadaljevati, ampak ga je treba zamenjati.

Glukokortikoidi

Zdravniki za zdravljenje uporabljajo tudi glukokortikoide. Dolgotrajnemu zdravljenju z njimi se poskušajo izogibati, saj povzročajo vrsto neželenih učinkov, za krajše ali premostitveno obdobje pa so zaželeni, saj je njihov protivnetni učinek hiter.

»Sodobne evropske smernice znova oživljajo idejo o kratkotrajni rabi glukokortikoidov na samem začetku revmatoidnega artritisa, ki pa naj traja manj kot dvanajst tednov. Če glukokortikoide predpišemo v višjem odmerku, če jih injiciramo v mišico ali pa jih vbrizgamo v posamezen sklep oziroma nekaj sklepov, se včasih, čeprav poredko, primeri, da se vnetje dokončno in povsem umiri, dodatno zdravljenje pa ni potrebno. Če je izboljšanje bolezni le prehodno in bolezen čez čas spet vzplamti, je potrebno zdravljenje s temeljnim zdravilom,« razlaga dr. Logar.

Biološka zdravila in njihova dostopnost

Pri nas sprejeta stališča glede uporabe bioloških zdravil so v sozvočju s smernicami v EU. Slovenski revmatologi morajo slediti že opisanemu postopku: na začetku morajo predpisati vsaj dve temeljni zdravili zapored, če pa se izkažeta kot neučinkoviti, uvedejo biološko zdravilo. »Revmatologi v nekaterih državah EU z višjim BDP od Slovenije, denimo na Irskem ali v Avstriji, lahko v primeru zelo hudega poteka bolezni, biološko zdravilo uporabijo že na začetku zdravljenja. Pri nas to še ni omogočeno, kar je razumljivo, saj je cena bioloških zdravil visoka.

Zdravljenje z biološkim zdravilom ni možno le, če ima bolnik okužbo, latentno tuberkulozo ali kronično okužbo z virusom hepatitisa B ali C. Zato pred začetkom zdravljenja vse bolnike testiramo tudi s tuberkulinskim testom. Če je kožni test pozitiven, bolnika najprej zdravimo zaradi tuberkuloze s trimesečno tuberkulostatsko terapijo. Stanja, ki izključuje uporabo bioloških zdravil, so tudi zdravljenje zaradi levkemije ali limfoma, če od njega še ni minilo pet let, multipla skleroza in težje srčno popuščanje. Preveriti moramo tudi delovanje jeter, ledvic in kostnega mozga. Če so laboratorijske vrednosti normalne in ni drugih zadržkov, bolnika lahko začnemo zdraviti z biološkim zdravilom.«

Trajanje nima omejitev

Časovne omejitve za to terapijo ni, čeprav o tem obstajajo različna mnenja in pogledi. Nekateri menijo, da bi kombinirano zdravljenje z biološkim zdravilom in zdravilom prvega izbora, ki bi ga uvedli že v prvih dvanajstih tednih po začetku bolezni, umirilo bolezen, zato bi po približno enoletnem zdravljenju biološko zdravilo lahko ukinili in nadaljevali zdravljenje samo z zdravilom prvega izbora. Sogovornik se strinja, da bi se ta režim utegnil izkazati za pravilnega.

»Toda trenutno še vedno velja, da če je biološko zdravilo učinkovito in bolnik nima več bolezenskih znakov, ni časovne omejitve za njegovo predpisovanje. Zdravljenje je potrebno začasno prekiniti le, če se pojavijo zapleti, denimo okužba. Nekateri naši bolniki že vrsto let jemljejo biološka zdravila in so dobro urejeni, hodijo v službo in normalno živijo.«

Nova biološka zdravila

Pri kakih 30 do 40 odstotkih bolnikov z napredovalim revmatoidnim artritisom zdravljenje z biološkimi zdravili – zaviralci tumorskega nekroznega faktorja (TNF) ni dovolj učinkovito ali pa začetni učinek sčasoma oslabi. V teh primerih v svetu obstaja soglasje, da se neodzivnim bolnikom omogoči zdravljenje z zdravilom, ki ima povsem drugo oprijemališče kot zaviralci TNF-alfa, saj učinkuje na receptorje na celicah B in zmanjša njihovo število.

»To zdravilo je tudi pri nas registrirano za bolnike z revmatoidnim artritisom, ki so neodzivni na druga biološka zdravila. Letos je zagotovljeno financiranje zdravljenja manjšega števila bolnikov, ki jih lahko zdravimo s tem zdravilom. Na anti-TNF alfa neodzivne bolnike bi lahko zdravili tudi z zdravilom, ki ima spet drugo prijemališče, vendar ga za zdaj v Sloveniji žal še ni. Toda takšne bolnike lahko zdravimo tudi z enim od prvih bioloških zdravil, vendar so ugotovili, da naj bi bil njegov učinek nekoliko slabši. Po drugi strani pa je to zdravilo primerno tudi za srčne bolnike in bolnike z multiplo sklerozo.«

Po sogovornikovem mnenju tudi biološka zdravila niso končni odgovor, ko gre za zdravljenje revmatoidnega artritisa; prepričan je, da je napredek zdravljenja revmatoidnega artritisa skokovit, saj potekajo že raziskave druge faze zdravljenja te bolezni s številnimi novimi biološkimi učinkovinami.

Kontrolni pregledi

Med zdravljenjem morajo bolniki hoditi na redne kontrolne preglede. V Sloveniji bolniki pridejo na prvi kontrolni pregled približno mesec dni do tri mesece po začetku zdravljenja z novouvedenim temeljnim zdravilom, pri bioloških zdravilih pa vsake tri mesece. Vmesne laboratorijske kontrole potekajo prva dva meseca zdravljenja na štirinajst dni, opravi pa jih izbrani družinski zdravnik. Če se pojavijo zapleti ali so laboratorijske vrednosti nenormalne, izbrani zdravnik ve, kako ukrepati, saj jim revmatologi dajo navodila za ukrepanje pri posameznih zapletih.

Ameriški revmatologi poskušajo uvesti protokol, po katerem naj bi se vsi bolniki z revmatoidnim artritisom pred začetkom zdravljenja cepili proti gripi, pnevmokoku in hepatitisu B. Kdaj bo to veljalo tudi v Evropi, še ni znano.

Zdravilo prvega izbora ima med bolniki pogosto, vendar neupravičeno, zelo negativno podobo. Kot citostatik, ki ga uporabljajo tudi pri zdravljenju rakavih bolnikov, seveda uživa sloves zdravila s številnimi neželenimi učinki. »Bolniki pričakujejo vse neželene učinke, ki so navedeni v priloženih navodilih v škatlici, ne vedo pa, da pravilnik od proizvajalca zahteva, naj navede prav vse neželene posledice zdravljenja, ki so jih kdajkoli opazili pri kateremkoli bolniku. Neželeni učinki so odvisni od odmerka.

Zato je pomembno, da se z bolniki pred začetkom zdravljenja temeljito pogovorimo in jim pojasnimo, katere neželene učinke lahko pričakujejo. Še posebno pozornost posvečamo tistim, ki bi utegnili ogrožati življenje ali pripeljati do dodatnih okvar zdravja. K sreči so ti razmeroma redki; več kot tri četrtine bolnikov ne bo nikoli doživelo resnih neželenih učinkov.

Če revmatolog zdravljenje vodi z rednimi kontrolnimi pregledi in preverja laboratorijske vrednosti, opravljene pod nadzorom izbranega družinskega zdravnika, ni resne nevarnosti, da bi pri teh bolnikih prišlo do trajne okvare zdravja. Lahko se jim pojavijo manjše težave, kot so jutranja slabost po zaužitju zdravila ali prebavne težave. Toda če je bolnik na začetku zdravljenja pripravljen malo potrpeti, bo preprečil težke okvare sklepov in s tem celo invalidnost,« pojasnjuje dr. Logar.

Vam je članek všeč?


Išči po ključnih besedah

revma , artritis , revmatoidni artritis , glukokortikoid , biološka zdravila , kronični revmatoidni artritis , revmatična bolezen

Povezano

Dodajte svoj komentar

Komentiranje člankov je omogočeno le prijavljenim uporabnikom.

Prijavite se v portal ali se brezplačno registrirajte.