Zdravljenje odporne hipertenzije z renalno denervacijo

  • UR
  • četrtek, 15. marec 2012
(Foto: Jupiterimages)

Arterijska hipertenzija (visok krvni tlak) je eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za možgansko kap, srčno-mišični infarkt, ledvično prizadetost in okvaro žil na sploh. Na današnji novinarski konferenci so naši strokovnjaki predstavili novo metodo zdravljenja, ki pa ni primerna za vse bolnike, ampak za tiste hude oblike, kjer zdravljenje z zdravili ni uspešno. Z uspešnim zdravljenjem zmanjšamo tveganje za možgansko kap približno za polovico, za srčno-mišični infarkt manj, vendar še vedno pomembno, prehod v hudo obliko hipertenzije preprečimo skoraj v celoti in bistveno zmanjšamo tveganje za srčno popuščanje. Tudi ledvičnega popuščanja je ob dobrem nadzoru hipertenzije bistveno manj.

Prof. dr. Rok Accetto, dr. med., predstojnik KO za hipertenzijo Interne klinike UKCL je povedal, da zdravljenje arterijske hipertenzije temelji na t.i. nefarmakoloških ukrepih, ki jih označujemo z zdravim načinom življenja ter v večini primerov istočasno z zdravljenjem z zdravili. Kljub številnim zdravilom, ki jih imamo na razpolago, pa le-to še vedno ni zadovoljivo. V Sloveniji je okrog 32% bolnikov z zdravljeno arterijsko hipertenzijo zadovoljivo zdravljenih in torej dosegajo ciljne vrednosti, ki so v povprečju pod 140/90 mmHg. Ta odstotek upešnosti je podoben kot v zahodnoevropskih državah.  Eden od razlogov za relativno neuspešnost je dejstvo, da v večini primerov ne poznamo vzroka bolezni in zdravljenje ni vzročno. Bolezni ne pozdravimo, lahko jo le kontroliramo, kar pomeni trajno, doživljenjsko zdravljenje – jemanje zdravil. Dobra kontrola krvnega tlaka pa je uspešna v zmanjševanju zbolevnosti in umrljivosti zaradi možgansko-srčno-žilnih bolezni.

Drug pomemben razlog je je nezadostna zavzetost in vztrajanje bolnikov pri zdravljenju prav zaradi doživljenjskega zdravljenja. Manjši odstotek bolnikov (10-15%) pa ima kljub rednemu jemanju več različnih antihipertenzivnih zdravil  v ustreznih odmerkih in upoštevanju t.i. nefarmakoloških ukrepov, še vedno previsok krvni tlak. Taki vrsti bolezni pravimo odporna arterijska hipertenzija. Bolniki so zelo ogroženi, saj ni dosežena ciljna vrednost krvnega talka, ki je manj kot 140/90 mmHg. Cilj pri nekaterih, npr bolnikih s sladkorno boleznijo in nekaterimi ledvičnimi boleznimi, je še nižji.

Mag. Barbara Salobir, dr. med., s KO za hipertenzijo je razložila, da ima v razvoju hipertenzije pomemno vlogo vegetativno živčevje – simpatik in parasimpatik. Že več deset let je znano, da ob kirurški prekinitvi nitja tega živčevja dosežemo znižanje krvnega tlaka pri bolnikih s hudo arterijsko hipertenzijo. Kirurška metoda se ni obnesla, saj je zahtevna za operaterja in za bolnika, celo smrtno nevarna v prevelikem odstotku, etično je nesprejemljiva. V zadnjih letih pa so razvili endovaskularno selektivno radiofrekventno renalno denervacijo eferentnih in aferentnih simpatičnih vlaken, ki potekajo v adventuiciji ledvičnih arterij. Prvi poskusi so pokazali, da se je aktivnost simpatikusa zmanjšala, zmanjšalo se je izločanje renina., predvsem pa se je znižal krvni tlak. Dosedanje raziskave učinkovitosti in varnosti metode kažejo uspeh v smislu znantnega znižanja krvnega tlaka brez pomembnih komplikacij.

Glede na izkušnje po svetu bomo s pričakovanim povprečnim znižanjem krvnega tlaka bistveno povečali odstotek bolnikov z odporno hipertenzijo, ki bodo dosegli ciljne vrednosti krvnega tlaka ter s tem pomembno zboljšali prognozo glede razvoja možnih zapletov na tarčnih organih,  predvsem zmanjšali tveganje za možgansko kap, srčno popuščanje, miokardni infarkt ter ledvično popuščanje. Krvni tlak se po posegu uspešno zniža, vendar ne takoj. Po enem mesecu v povprečju približno za 20/7 mmHg, po treh mesecih za 24/8 mmHg in po šestih mesecih za 32/12 mmHg. Praktično vsi bolniki potrebjejo še naprej zdravila za zniževanje krvnega tlaka, vendar dosežejo ciljne vrednosti krvnega tlaka.

Kaj je to endovaskularna selektivna radiofrekventna renalna denervacija, pa je razložil asist. mag. Dimitrij Kuhelj, dr. med., vodja intervencijske radiologije na Kliničnem inštitutu za radiologijo UKCL, ki je povedal: “Katetrski pristop je standarden skozi  skupno femoralno arterijo. Ustrezna elektroda se  uvede v ledvično arterijo, kjer z uporabo ustreznega generatorja izvršimo radiofrekvenčno denervacijo zaporedoma v obeh ledvičnih arterijah. Ker je postopek boleč, je opravljen v sodelovanju z anesteziologom. Zaenkrat je poseg indiciran le pri bolnikih z odporno (rezistentno) arterijsko hipertenzijo, ki izpolnjujejo nekatere dodatne pogoje. Izkušnje po svetu, kjer se metoda uporablja nekaj več kot dve leti, pa so dobre, o čemer govorijo objavljene kontrolirane klinične raziskave. Prvi tak poseg smo naredili prejšnji teden, ko smo opravili denervacijo pri dveh pacientih.”

Kot pri vsakem načinu zdravljenja je nasproti ugodnim učinkom potrebno vrednotiti tudi morebitne stranske – neugodne učinke. Ker gre pravzaprav za invaziven poseg, lahko pričakujemo zaplete takoj po posegu, pa tudi kasneje. Že omenjene raziskave kažejo, da je poseg izredno varen, do sedaj ni opisanega niti enega resnega zapleta, ki bi bil lahko povezan s posegom - renalno denervacijo. Tudi po približno dveh letih in pol, od kar posege izvajajo, ni opisov kasnih zapletov. Seveda pa zaplete lahko pričakujemo tudi kasneje, zato imamo pri indikaciji za ta poseg še posebej stroga merila. Poseg je smiselen tam, kjer je tveganje za zaplete neurejenega krvnega tlaka večje kot pa dosedanje vedenje o tveganju zaradi posega samega.

Zdravljenje z renalno denervacijo pri bolnikih z odporno hipertenzijo je dolgoročno nedvomno stroškovno učinkovito, saj po posegu dosegamo ciljne vrednosti krvnega tlaka z manj zdravili in verejtnost, da bo prišlo do morebitnih zapletov in posledičnega zdravljenja le-teh, je bistveno manjša.