Nadzor bi preprečil zlorabo konoplje

dr. Maja Ebert Moltara, dr. med., spec. internistične onkologije
dr. Maja Ebert Moltara, dr. med., spec. internistične onkologije (Foto: Grega Žunič)

Dr. Maja Ebert Moltara, dr. med., spec. internistične onkologije

V številnih evropskih državah se pripravki iz konoplje legalno uporabljajo v medicinske namene. Pri nas njihova uporaba še ni zakonsko urejena, čeprav jih uporablja vse več bolnikov. »Predvsem bolniki v zadnjem obdobju življenja pogosto iščejo upanje, kar je povsem razumljivo. Žal pa nekateri to izkoriščajo in jih prepričujejo, da bodo s čudežnimi pripravki iz konoplje celo premagali raka. Vendar pa ni nobenih dokazov, da bi ti pripravki zdravili raka,« pojasnjuje Maja Ebert Moltara, vodja oddelka za akutno paliativno oskrbo na ljubljanskem Onkološkem inštitutu.

V številnih evropskih državah se kanabinoidi legalno uporabljajo v medicinske namene, pri nas pa o uporabi konoplje v medicini šele razpravljamo. Kakšno je stališče stroke?
Kanabinoidi - aktivne substance, ki se jih lahko pridobiva iz konoplje - zagotovo imajo svoje mesto v medicini. Glede na opravljene raziskave imamo v onkologiji jasno določene indikacije, kdaj oziroma kje jih je primerno uporabljati. V primerih, ko osnovna zdravila za lajšanje bolečin ne delujejo dovolj dobro ali pa imajo premočne neželene učinke, lahko kanabinoide dodajamo klasični terapiji. Druga dokazana indikacija je slabost oziroma bruhanje, lahko pa jih uporabljamo tudi za spodbujanje apetita, za kar sicer imamo tudi druga, enakovredna zdravila, vendar ta delujejo na druge receptorje. Če torej v navedenih primerih z drugimi zdravili, ki so glede doziranja in stranskih učinkov predvidljivejša, ne dosežemo rezultatov, je smiselno poskusiti tudi s kanabinoidi.

Ali so doslej opravljene raziskave zadostne in lahko zagotovijo učinkovitost uporabe kanabinoidov?
Raziskav, o katerih govorim, ni veliko, so pa in kažejo konkretne možnosti učinkovite uporabe. Bolniki sicer večinoma posegajo po kanabinoidih zaradi prepričanja, da zdravijo raka, kar pa ni dokazano. V onkologiji proučujemo v raziskavah številne potencialne substance, ki naj bi delovale na rakavo celico in kanabinoidi so le ena izmed njih. Vendar pa za zdaj nimamo dokazov, da kanabinoidi pri človeku zdravijo raka.

Je uporaba kanabinoidov lahko nevarna? Ali lahko povzroča fizično in psihično odvisnost?
Konoplja je lahko tudi nevarna – imeli smo denimo primere, ko je prišlo do zastrupitev, pri otrocih in mladostnikih pa so dolgoročne škodljive posledice jemanja preparatov iz konoplje tudi dokazane. Pri paliativnih bolnikih o kakšni hudi odvisnosti ne moremo govoriti, saj je njihova življenjska doba krajša, je pa zelo pomembno previdno doziranje - oslabel in utrujen človek namreč lahko hitro vzame preveč.

V Poročilu o uporabi konoplje v medicini, ki ste ga pripravili na oddelku za akutno paliativno oskrbo Onkološkega instituta, ste zapisali, da obstaja skupina bolnikov, »pri katerih bi z morebitno dodatno uporabo kanabinoidov lahko bolje oziroma lažje obvladali nekatere kompleksne simptome.« Pri katerih bolnikih konkretno oziroma kdaj in komu lahko uporaba kanabinoidov koristi?
Dokazano največja dobrobit uporabe kanabinoidov je pri bolnikih z napredovalo rakavo boleznijo s kompleksnimi simptomi. To pomeni, da ni v ospredju le ena stvar, ampak več simptomov hkrati. Če ima bolnik odpor do hrane, če mu je slabo, če ima močne bolečine in slabše spi, bi kanabinoidi lahko najverjetneje pomagali.

Kako pogosto pa bolniki posegajo po kanabinoidih?
Bolniki posegajo po preparatih, ki jih dobijo na recept, veliko več pa jih uporablja hašiševo smolo (to je pripravek iz konoplje, ki vsebuje kanabinoide), ki je na voljo na črnem trgu. To nam običajno tudi povedo. Sama bolnike spodbujam, naj bodo odkriti in se posvetujejo o vseh sestavinah, za katere sami menijo, da bi jim lahko pomagale. Prilagajamo se vsakemu bolniku posebej ter mu svetujemo, kaj je smiselno, kakšne so uradne indikacije, vsem bolnikom posredujemo tudi izkušnje drugih bolnikov. Ko bolnike, ki jemljejo hašiševo smolo, vprašam, zakaj so se odločili za to, dobim vedno znova enak odgovor: vsi upajo, da bodo na ta način ozdravili raka. Vendar pa ni nobenih dokazov, da bi hašiševa smola zdravila raka! Lahko pa kanabinoidi pomagajo pri drugih stvareh – eden od neželenih učinkov je denimo boljše spanje, kar je pri paliativnih bolnikih lahko dobro, saj imajo pogosto porušen bioritem spanja.

Ali bolniki ob uporabi konoplje jemljejo tudi ostala zdravila?
Moji bolniki jih jemljejo. Žal pa poznamo na Onkološkem inštitutu tudi zgodbe ljudi z ozdravljivimi oblikami raka, ki so se odločili, da se bodo zdravili samo s konopljo, standardno medicino pa opustili. Take zgodbe se lahko končajo tragično. Nas, zdravnike, v takih primerih vedno znova stisne pri srcu, saj se zavedamo, da bi takega bolnika lahko pozdravili.

Bolniki iščejo upanje, preprodajalci pa v njihovi stiski vidijo predvsem priložnost za zaslužek.
Bolniki v zadnji fazi bolezni pogosto iščejo upanje, kar je povsem razumljivo. Žal pa nekateri to izkoriščajo in jih prepričujejo, da bodo s čudežnimi pripravki iz konoplje premagali raka. To so res žalostne zgodbe …

… ki bi jih verjetno lahko preprečili - z ustrezno zakonodajo in registracijo kanabinoidov bi namreč lahko omejili možnost zlorab na črnem trgu.
Zakonodaja je ena stvar, nekaj drugega pa je realno življenje. Z ustrezno regulacijo in registracijo kanabinoidov bi najverjetneje lahko zmanjšali zlorabe na črnem trgu in omejili škodljive posledice. Bolniki ne bi bili več prepuščeni samim sebi in tako tarča preprodajalcev, ki jih zavajajo z lažnimi obljubami. Uporaba kanabinoidov v medicini bi verjetno vodila tudi k boljšemu poznavanju njihovih lastnosti in s tem k smiselnejši uporabi. Ob tem pa bi morale biti postavljene strokovno podprte indikacije, s katerimi bi morali biti zdravniki jasno seznanjeni.

Koliko pa zdravniki sploh vedo o kanabinoidih?
Vsaka nova stvar potrebuje svoj čas. Tudi zdravniki na Onkološkem inštitutu smo morali pridobiti izkušnje, da jih lažje delimo naprej. Sčasoma se bo stanje normaliziralo, vedno pa bodo določeni zdravniki o tem vedeli več, drugi manj. Moram pa povedati, da se v zadnjem času na nas obrača vse več osebnih zdravnikov s prošnjami za nasvet.

V večini teh primerov gre, predvidevam, za nasvet pri obravnavi paliativnih bolnikov, pri katerih kanabinoidi lahko blažijo nekatere simptome.
Pri paliativnih bolnikih gre, kot rečeno, za preplet simptomov. Nekatere od teh simptomov bi z dodatno uporabo kanabinoidov verjetno lahko lažje obvladali. Kar se tiče zdravljenja bolečin, lahko bolnikom v pomoč ponudimo zelo veliko, ob splošni oslabelosti, utrujenosti, odporu do hrane pa imamo na voljo precej manj stvari. Za bolnike pa je to enako pomembno, saj je del celostne oskrbe.

Paliativno oskrbo marsikdo enači z zadnjimi dnevi življenja, toda to je, kot poudarjate, le njen manjši del. Kaj vse torej zajema ta oskrba?
Zdravstveni delavci v paliativni oskrbi si prizadevamo za obvladovanje telesnih težav napredovale bolezni, izvajanje kakovostne zdravstvene nege ter lajšanje psihičnih, socialnih in duhovnih stisk. Paliativna oskrba ne podaljšuje življenja, ampak skrbi za kakovost življenja ter omogoča boljšo komunikacijo med bolnikom ter zdravnikom. Sama sem paliativni zdravnik, hkrati pa dajem tudi kemoterapijo, saj sem po izobrazbi onkolog internist. Če pride k meni bolnik z rakom na debelem črevesu in ima metastaze že povsod, je to po definiciji paliativni bolnik, saj gre za neozdravljivo stanje. S kemoterapijo, radioterapijo in operativnimi posegi ter s sočasno dobro podporno paliativno oskrbo je danes povprečno preživetje takega bolnika tri leta. Kot zdravnica ga bom vodila skozi vse to obdobje. Kako pomembna je zgodnja paliativna oskrba, nazorno prikazuje raziskava iz leta 2010, opravljena pri bolnikih s pljučnim rakom. Kakovost življenja pri bolnikih, ki so poleg standardne kemoterapije prejemali še paliativno oskrbo, je bila boljša, manj je bilo depresij in anksioznih stanj, ugotavljali so celo daljše preživetje, pa čeprav so primerjalno prejeli manj ciklusov kemoterapije.

Pri tem je pomembno, da je tovrstna oskrba vključena pravočasno.
Tako je. Paliativna oskrba se ne sme začeti v zadnjem obdobju življenja, ampak mnogo prej, ko bolnik lahko še sam pove, kaj želi. Če k nam napotijo aktivno umirajočega bolnika, v zadnjih tednih ali celo dnevih življenja, ga ne poznamo dobro, ne poznamo njegovih želja, zato veliko teže izpeljemo stvari tako, kot bi si sam želel. Paliativo oskrbo je torej potrebno vključiti čim prej, takoj po diagnozi neozdravljive bolezni.

Kaj je najbolj pomembno za take bolnike?
Vsak človek gre svojo pot, vsak bolnik je zgodba zase, vsem pa veliko pomeni, da so slišani. Bolnika je potrebno spoznati, prav tako njegovo družino, potem pa skušaš zgodbo peljati naprej. Protokola o ravnanju ni, saj je vsaka zgodba edinstvena. Včasih bi sama ravnala popolnoma drugače kot bolnik, vendar je on tisti, ki odloča, kaj je zanj pomembno in to moramo upoštevati ter se mu prilagoditi. Nekomu je najbolj pomembno, da bo preživel čudovitih štirinajst dni, drugemu pomeni največ, da bo dočakal rojstvo vnuka. Ko se bolniki še dobro počutijo, imajo določene cilje, mi pa jih pri tem spodbujamo. Veseli smo vsake zgodbe, ki nam jo zaupajo. Nedavno sem se zelo razveselila, ko mi je bolnica pokazala fotografijo novorojene vnukinje. Ko je nekaj mesecev prej prišla k nam, si je želela dočakati njeno rojstvo, in čeprav takrat ni kazalo dobro, sva skupaj šli iz meseca v mesec.

Bolniki, ki jih spremljate, so neozdravljivo bolni. Odhajajo, pogosto utrujeni in oslabljeni. Kako se soočate s temi neizbežnimi odhajanji?
Na našem oddelku je delo timsko, v ekipi je več zdravnikov, medicinskih sester in koordinator paliativne oskrbe, tako da se breme malce razporedi. Vsakdo izmed nas pa ima, razumljivo, tudi šibke točke. Kot mamo me pretrese, ko dobimo na oddelek mlado mamico, ki ima le še nekaj dni življenja, ob sebi pa majhnega otroka. A ker se zavedam, da lahko tudi tem bolnikom pomagam, me to vodi naprej.

Kako pomagate svojcem?
Po prihodu bolnika imamo praviloma sestanek s celotnim timom in najožjimi družinskimi člani, na katerem je prisoten tudi bolnik, če si to želi. Takrat lahko vsi vprašajo vse, kar jih zanima. Pogosto je v ljudeh veliko strahu in negotovosti. Zato jim skušamo svetovati, predvsem pa jim posredujemo informacije in znanje. Večina bolnikov z neozdravljivo boleznijo si namreč želi zadnje obdobje življenja preživeti doma, zato je pomembno, da svojci pridobijo potrebno znanje za ustrezno oskrbo. Pomembno je tudi, da dobijo občutek, da se lahko obrnejo na nas in nas kadarkoli pokličejo. Včasih to storijo že naslednji dan, zgolj zato, da preverijo, ali se res odzivamo.

Večina ljudi se boji umiranja in smrti, o tem povečini neradi govorijo. Kakšen je vaš odnos od smrti?
Vas je strah?
Ne bi rekla, da me je strah smrti, je pa prisoten nek občutek nelagodja. Ker se pri delu večkrat soočam s smrtjo, bolj cenim sedanjost. Vsakdanji problemi niso več tako veliki in pomembni, kot bi bili sicer. Delo z umirajočimi bolniki te na nek način bogati in spreminja tvoj pogled na življenje in umiranje.

V Sloveniji paliativna oskrba še vedno ni dostopna vsem, ki bi jo potrebovali. Kje smo na tem področju v primerjavi z drugimi evropskimi državami?
Razvoj paliativne oskrbe je proces, ki smo ga pri nas, v primerjavi s tujino, začeli dokaj pozno. V državah, kjer je paliativna oskrba razvita, jo uvajajo vzporedno z zdravljenjem, pri nas pa jo šele začenjamo umeščati v zdravstveni sistem. Trenutno smo intenzivno usmerjeni predvsem v izobraževanja. Na ljubljanski medicinski fakulteti paliativne oskrbe sicer še ni v predmetniku, na mariborski pa že obstaja izbirni predmet, prav tako imajo določeni zdravniki obveznost kroženja na paliativnih oddelkih. To zlasti velja za onkologe, pa tudi za družinske zdravnike.

Celovita paliativna mreža trenutno deluje le na Gorenjskem, kjer imajo tudi mobilno enoto.
Paliativna oskrba je na voljo po vseh regijah, vendar so med njimi razlike. Na Gorenjskem že deluje paliativni mobilni tim, ki je zelo dobro sprejet, drugod pa mobilnih timov še ni, imamo pa enote za paliativno oskrbo v bolnišnicah. Model, ki si ga želimo, predvideva celovito mrežo z osnovno paliativno oskrbo s strani družinskih zdravnikov in patronažnih sester ter s specialistično paliativno oskrbo v obliki mobilnih enot s strokovno pomočjo bolnikom in svojcem na domu in paliativnih oddelkov v bolnišnicah. S takim sistemom bi lahko zagotovili obravnavo bolnikov doma, hkrati pa jim v primerih, ko je to potrebno, nudili pomoč v bolnišnicah.
Galerija

dr. Maja Ebert Moltara, dr. med., spec. internistične onkologije Grega Žunič

»Predvsem bolniki v zadnjem obdobju življenja pogosto iščejo upanje, kar je povsem razumljivo. Žal pa nekateri to izkoriščajo in jih prepričujejo, da bodo s čudežnimi pripravki iz konoplje celo premagali raka. Vendar pa ni nobenih dokazov, da bi ti pripravki zdravili raka,« pojasnjuje Maja Ebert Moltara, vodja oddelka za akutno paliativno oskrbo na ljubljanskem Onkološkem inštitutu. Grega Žunič